Мышцы головы. Мимические и жевательные
Мышцы головы, mm. capitis, делят на две группы — мимические и жевательные.
Мимические мышцы, или мышцы лица, располагаются под кожей и в отличие от других скелетных мышц лишены фасций. Одной своей частью большинство мимических мышц начинается на костях головы или ее фасциях, другой — вплетается в толщу кожи. Мимические мышцы, сокращаясь, смещают определенные участки кожи головы и тем самым придают лицу разнообразные выражения, обусловливают мимику, поэтому их называют мимическими. Мимические мышцы группируются преимущественно вокруг естественных отверстий лица (глазная щель, ротовая щель, отверстия носа, слуховые отверстия). Указанные отверстия под действием мимических мышц либо уменьшаются до полного закрытия, либо увеличиваются, т. е. расширяются.
В соответствии с этим все мимические мышцы делят на четыре группы:
Мышцы свода черепа.
Мышцы окружности глаза.
Мышцы окружности рта.
Мышцы окружности носа.
Жевательные мышцы, сокращаясь, смещают нижнюю челюсть и тем самым обусловливают акт жевания. Жевательные мышцы имеют подвижную точку, или прикрепление, на нижней челюсти и неподвижную точку, начало, — на костях черепа.
Жевательных мышц четыре пары:
Жевательная мышца, m. masseter.
Височная мышца, m. temporalis.
Медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis.
Латеральная крыловидная мышца, m. pterygoideus lateralis.
Мышцы головы:
Лобная.
Глазничная часть круговой мышцы глаза.
Крыльная часть носовой мышцы.
Поперечная часть носовой мышцы.
Малая скуловая.
Жевательная.
Поднимающая угол рта.
Большая скуловая.
Щечная.
Опускающая угол рта.
Опускающая нижнюю губу.
Подбородочная.
Подкожная мышца шеи.
Мышца смеха.
Круговая мышца рта.
Расширяющая ноздри.
Поднимающая верхнюю губу.
Подниматель верхней губы носовой мышцы.
Вековая часть круговой мышцы глаз.
Височная.
Сухожильный шлем.
Мышцы головы Вид сбоку:
Лобная.
Глазничная часть круговой мышцы глаза.
Вековая часть круговой мышцы глаза.
Крыльная часть носовой мышцы.
Подниматель верхней губы носовой мышцы.
Поперечная часть носовой мышцы.
Поднимающая верхнюю губу.
Малая скуловая.
Расширяющая ноздри.
Поднимающая угол рта.
Круговая мышца рта.
Мышца смеха.
Опускающая нижнюю губу.
Подбородочная.
Опускающая угол рта.
Щечная.
Подкожная мышца шеи.
Большая скуловая.
Ременная мышца головы.
Жевательная.
Трапецивидная.
Полуостистая мышца головы.
Грудинно-ключичнососцевидная.
Задняя ушная.
Затылочная.
Височная.
Сухожильный шлем.
Мимические мышцы
Мышцы свода черепа
Под кожей головы, между лобной и затылочной костями, находится широкая сухожильная пластина — сухожильный шлем, galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis), который плотно сращен с волосистой частью кожи головы и рыхло — с надкостницей костей черепа. В передние отделы шлема включается лобное брюшко, venter frontalis, а в задние — затылочное брюшко, venter occipitalis, составляя затылочно-лобную мышцу, m. Occipitofrontalis:
Лобное брюшко, venter frontalis, находится под кожей области лба. Эта мышца состоит из вертикально идущих пучков, которые, начинаясь несколько выше лобных бугров от galea aponeurotica, направляются вниз и вплетаются в кожу лба на уровне надбровных дуг.
Затылочное брюшко, venter occipitalis, образовано сравнительно короткими мышечными пучками, которые начинаются в области linea nuchae suprema, поднимаются вверх и вплетаются в задние отделы galea aponeurotica. Сухожильный шлем и связанные с ним мышечные части объединяют под названием надчерепной мышцы, m. epicranius.
Действие: при сокращении затылочного брюшка сухожильный шлем, а вместе с ним и кожа волосистой части головы смещаются назад; сокращение лобного брюшка смещает сухожильный шлем и связанную с ним часть кожи головы вперед; при укрепленном шлеме мышца поднимает брови и расширяет глазную щель. Кровоснабжение: лобное брюшко — аа. temporalis superficialis, supraorbitalis, lacrimalis, angularis; затылочное брюшко — аа. occipitalis, auricularis posterior.
Передняя ушная мышца, m. auricularis anterior, начинается от височной фасции и galea aponeurotica, направляясь назад и книзу, несколько сужается и прикрепляется к коже ушной раковины выше козелка. Действие: смещает ушную раковину вперед и кверху. Кровоснабжение: a. temporalis superficialis.
Верхняя ушная мышца, m. auricularis superior, располагается рядом с предыдущей. Она начинается над ушной раковиной от galea aponeurotica, направляется вниз и прикрепляется к верхнему отделу хряща ушной раковины. Пучок волокон верхней ушной мышцы, который вплетается в сухожильный шлем, называется височно-теменной мышцей, m. temporoparietalis. Действие: смещает ушную раковину кверху, натягивает сухожильный шлем. Кровоснабжение: аа. temporalis superficialis, auricularis posterior, occipitalis.
Задняя ушная мышца, m. auricularis posterior, слабо развита. Начинается сзади от fascia nuchae и, направляясь вперед, достигает основания ушной раковины. Действие: тянет ушную раковину назад. Кровоснабжение: a. auricularis posterior.
Поперечная выйная мышца, m. transversus nuchae, непостоянная, начинается от protuberantia occipitalis extema и направляется в латеральную сторону, достигая места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, m. stemocleido-mastoideus, к сосцевидному отростку. Здесь мышца прикрепляется к сухожилию m. stemocleidomastoideus, а также иногда отдает ряд пучков к затылочной фасции и подкожной мышце шеи, m. platysma. Действие: натягивает фасцию, а вместе с ней и кожу затылочной области головы. Кровоснабжение: a. Occipitalis.
Мышцы окружности глаза
Мышца, сморщивающая бровь, m. corrugator supercilii, берет начало от лобной кости над слезной костью, направляется вверх по ходу arcus superciliaris и прикрепляется к коже бровей. Здесь пучки мышцы переплетаются с мышечными пучками venter frontalis m. occipitofrontalis. Действие: сводит кожу бровей к срединной линии, образуя вертикальные складки в области переносицы. Кровоснабжение: аа. angularis, supraorbitalis, temporalis superficialis.
Мышца гордецов, m. procerus, в виде продолговато-плоских пучков начинается на спинке носа от носовой кости или от апоневроза носовой мышцы и прикрепляется к коже. Действие: сокращение мышцы обеих сторон образует у корня носа поперечные складки. Кровоснабжение: a. angularis и a. ethmoidalis.
Круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, располагается под кожей, прикрывающей передние отделы глазницы. В мышце различают три части: глазничную, pars orbitalis, вековую, pars palpebralis, и слезную часть, pars lacrimalis. Все три части мышцы берут начало в области медиального угла глаза:
Глазничная часть, pars orbitalis, начинается от lig. palpebrale mediale, лобного отростка верхней челюсти, носовой части лобной кости и следует вдоль верхнего и нижнего краев глазницы, образуя мышечное кольцо. Внутренние пучки мышцы в области lig. palpebrale laterale образуют боковой шов век, raphe palpebralis lateralis.
Вековая часть, pars palpebralis, является непосредственным продолжением предыдущей части мышцы и располагается непосредственно под кожей века. Мышца имеет две части: верхнюю и нижнюю, pars palpebralis superior et inferior. Они начинаются соответственно от верхнего и нижнего краев lig. palpebrale mediale и направляются к латеральному углу глаза, где прикрепляются к lig. palpebrale laterale.
Слезная часть, pars lacrimalis, начинается от заднего гребня слезной кости и делится на две части, которые охватывают спереди и сзади слезный мешок, saccus lacrimalis, и теряются среди мышечных пучков pars palpebralis. Действие: pars orbitalis суживает глазную щель и разглаживает поперечные складки в области кожи лба; pars palpebralis смыкает глазную щель; pars lacrimalis расширяет слезный мешок. Кровоснабжение: аа. facialis, temporalis superficialis, infraorbitalis, supraorbitalis.
Мышцы окружности рта
Мышцы, окружающие ротовую щель, делятся на две группы: одна из них представлена круговой мышцей рта, m. orbicularis oris, сокращение которой суживает ротовую щель, другая — мышцами, располагающимися радиально по отношению к ротовой щели, их сокращение приводит к ее расширению.
Круговая мышца рта, m. orbicularis oris, образована круговыми мышечными пучками, расположенными в толще губ. Мышечные пучки плотно сращены с кожей. Поверхностные слои этой мышцы принимают в свой состав мышечные пучки мышц, подходящих к ротовой щели. В мышце различают краевую часть, pars marginalis, и губную часть, pars labialis. Действие: суживает ротовую щель и вытягивает губы вперед. Кровоснабжение: аа. labiates, mentalis, infraorbitalis.
Большая скуловая мышца, m. zygomaticus major, начинается от наружной поверхности скуловой кости. Часть мышечных пучков является продолжением m. orbicularis oculi. Направляясь вниз и медиально, скуловая мышца вплетается в круговую мышцу рта и кожу угла рта. Действие: тянет угол рта вверх и в сторону. Кровоснабжение: аа. infraorbitalis, buccalis.
Малая скуловая мышца, m. zygomaticus minor, начинается от передней поверхности скуловой кости. Медиальные пучки этой головки переплетаются с мышечными пучками m. orbicularis oculi.
Мышца, поднимающая верхнюю губу, m. levalor labii superioris, начинается от margo infraorbitalis над foramen infraorbitale.
Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, m. levator labii superioris alaeque nasi, располагается рядом с предыдущей; начинается от основания лобного отростка верхней челюсти. Последние три мышцы направляются вниз, несколько конвергируют и образуют четырехугольной формы мышечную пластинку, которая своими пучками вплетается в кожу верхней губы, частично в m. orbicularis oris, а также в кожу крыла носа. Действие: поднимает верхнюю губу и подтягивает крыло носа. Кровоснабжение: аа. infraorbitalis, labialis superior, angularis.
Мышца, поднимающая угол рта, m. levator anguli oris, располагается глубже предыдущей. Она начинается ниже foramen infraorbitale от fossa canina и, направляясь вниз, вплетается в кожу угла рта и m. orbicularis oris. Действие: тянет угол рта вверх и в сторону. Кровоснабжение: аа. infraorbitalis, buccalis.
Щечная мышца, m. buccinator, мышца трубачей, начинается от crista buccinatoria mandibulae, крыло-нижнечелюстного шва raphe pterygomandibularis, а также от наружной поверхности верхней и нижней челюстей в области альвеол вторых больших коренных зубов. Направляясь вперед, пучки m. buccinator переходят в верхнюю и нижнюю губы, а также вплетаются в кожу губ, угла рта и слизистую оболочку преддверия рта. К наружной поверхности мышцы прилегает жировое тело щеки, corpus adiposum buccae, к внутренней — слизистая оболочка преддверия рта. На уровне переднего края жевательной мышцы, m. masseter, средние отделы щечной мышцы прободает выводной проток околоушной железы, ductus parotideus. Действие: оттягивает угол рта в сторону, при двустороннем сокращении растягивает ротовую щель, прижимает внутреннюю поверхность щек к зубам. Кровоснабжение: a. buccalis.
Мышца смеха, m. risorius, непостоянная, является частично продолжением пучков platysma; часть пучков мышцы берет начало от жевательной фасции, fascia masseterica, и кожи области носогубной складки. Направляясь в медиальную сторону, мышечные пучки m. risorius вплетаются в кожу угла рта. Действие: тянет угол рта в латеральную сторону. Кровоснабжение: аа. facialis, transversa faciei, buccalis, infraorbitalis.
Мышца, опускающая угол рта, m. depressor anguli oris, начинается широким основанием от передней поверхности нижней челюсти, ниже подбородочного отверстия. Направляясь вверх, мышца суживается, достигает угла рта, где частью пучков вплетается в его кожу, а частью — в толщу верхней губы и m. levator anguli oris. Действие: тянет угол рта книзу и в сторону. Кровоснабжение: аа. labialis inferior, mentalis, submentalis.
Мышца, опускающая нижнюю губу, m. depressor labii inferioris, несколько прикрыта предыдущей. Начинается от передней поверхности нижней челюсти, над началом предыдущей мышцы, вперед от foramen mentale, направляется вверх и вплетается в кожу нижней губы и подбородка. Медиальные пучки мышцы у нижней губы переплетаются с такими же пучками одноименной мышцы противоположной стороны. Действие: тянет нижнюю губу книзу. Кровоснабжение: аа. labialis inferior, mentalis, submentalis.
Подбородочная мышца, m. mentalis, начинается рядом с предыдущей от альвеолярного возвышения резцов нижней челюсти, направляется вниз и вплетается в кожу подбородка. Действие: тянет кожу подбородка кверху, вытягивает нижнюю губу. Кровоснабжение: аа. labialis inferior, mentalis.
Поперечная мышца подбородка, m. transversus menti, непостоянная, маленькая мышца, которая пересекает срединную линию тотчас под подбородком; часто является продолжением m. depressor anguli oris.
Мышцы окружности носа
Носовая мышца, m. nasalis, начинается от верхней челюсти над альвеолами клыка и латерального резца, поднимается вверх и делится на две части: наружную и внутреннюю.
Наружная, или поперечная часть, pars transversus, огибает крыло носа, несколько расширяется и у средней линии переходит в сухожилие, которое соединяется здесь с сухожилием одноименной мышцы противоположной стороны.
Внутренняя, или крыльная часть, pars alaris, прикрепляется к заднему концу хряща крыла носа. Действие: суживает носовое отверстие. Кровоснабжение: аа. labialis superior, angularis.
Мышца, опускающая перегородку носа, m. depressor septi nasi, начинается от альвеолярного возвышения верхнего медиального резца, а также частично принимает в свой состав пучки m. orbicularis oris. Мышца прикрепляется к нижней поверхности хряща перегородки носа. Действие: тянет перегородку носа книзу. Кровоснабжение: a. labialis superior. Иннервация: все мимические мышцы иннервируются ветвями n. Facialis.
Жевательные мышцы
Жевательная мышца, m. masseter, берет начало от нижнего края скуловой дуги двумя частями: поверхностной и глубокой. Поверхностная часть, pars superficialis, начинается сухожильными пучками от переднего и среднего отделов скуловой дуги, глубокая часть, pars profunda, начинается мышечно от среднего и заднего участков скуловой дуги. Пучки мышечных волокон поверхностной части следуют косо вниз и назад, глубокой — вниз и вперед. Обе части m. masseter соединяются и прикрепляются к наружной поверхности ветви нижней челюсти и к ее углу в области tuberositas masseterica. Действие: поднимает опущенную нижнюю челюсть; поверхностная часть мышцы участвует в выдвижении челюсти вперед. Иннервация: n. massetericus (n. trigeminus). Кровоснабжение: аа. facialis, masseterica, transversa faciei.
Височная мышца, m. temporalis, выполняет височную ямку, fossa temporalis. Она начинается от височной поверхности большого крыла клиновидной кости и чешуи височной кости. Пучки мышцы, направляясь вниз, конвергируют и образуют мощное сухожилие, которое проходит внутрь от скуловой дуги и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Действие: сокращение всех пучков мышцы поднимает опущенную нижнюю челюсть; задние пучки выдвинутую вперед нижнюю челюсть тянут назад. Иннервация: nn. temporales profundi (n. trigeminus). Кровоснабжение: aa. temporales profunda et superficialis.
Латеральная крыловидная мышца, m. pterygoideus lateralis, начинается двумя частями, или головками: верхней и нижней. Верхняя головка мышцы берет начало от нижней поверхности и crista infratemporalis большого крыла клиновидной кости и прикрепляется к медиальной поверхности суставной капсулы височно-нижнечелюстного сустава и суставному диску. Нижняя головка начинается от наружной поверхности laminalateralis processus pterygoidei клиновидной кости и, направляясь назад, прикрепляется к fovea pterygoidea нижней челюсти. Между верхней и нижней головками мышцы имеется небольшая щель, пропускающая щечный нерв, n. buccalis. Действие: смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. Двустороннее сокращение мышцы выдвигает нижнюю челюсть вперед. Иннервация: n. pterygoideus lateralis (n. trigeminus). Кровоснабжение: a. maxillaris.
Медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, начинается от стенок fossa pterygoidea клиновидной кости, направляется назад и вниз, прикрепляясь к tuberositas pterygoidea нижней челюсти. Действие: смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. При двустороннем сокращении выдвигает вперед и поднимает опущенную нижнюю челюсть. Иннервация: n. pterygoideus medialis (n. trigeminus). Кровоснабжение: аа. alveolares, buccalis, facialis.
Мышцы шеи
Мышцы шеи, mm. colli, покрывая одна другую, образуют три группы: поверхностную, срединную и глубокую. Глубокие мышцы можно разделить на боковую и предпозвоночную группы.
Поверхностные мышцы шеи:
подкожная мышца шеи, platysma;
грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidomastoideus.
Срединная группа:
надподъязычные мышцы, mm.suprahyoidei (двубрюшная мышца, m. digastricus, шило-подъязычная мышца, m. stylohyoideus, челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus);
подподъязычные мышцы, mm. infrahyoidei (грудино-подъязычная мышца, m. sternohyoideus, грудино-щитовидная мышца, m. sternothyroideus, щито-подъязычная мышца, m. thyrohyoideus, лопаточно-подъязычная мышца, m. omohyoideus).
Глубокие мышцы шеи:
боковая группа (передняя лестничная мышца, m. scalenus anterior, средняя лестничная мышца, m. scalenus medius, задняя лестничная мышца, m. scalenus posterior);
предпозвоночная группа (длинная мышца головы, m. longus capitis, длинная мышца шеи; m. longus colli, передняя прямая мышца головы, m. rectus capitis anterior, латеральная прямая мышца головы, m. rectus capitis lateralis).
Поверхностные мышцы шеи
Подкожная мышца шеи, platysma, в виде тонкой мышечной пластины располагается под кожей шеи, плотно срастаясь с ней. Мышечные пучки platysma, начинаясь в области груди на уровне II ребра, направляются вверх и медиально и, достигнув края нижней челюсти, своими медиальными пучками переплетаются с пучками одноименной мышцы противоположной стороны и прикрепляются к краю нижней челюсти; латеральные пучки мышцы переходят на лицо, где вплетаются в fascia parotidea et fascia masseterica и достигают угла рта. Действие: натягивает кожу шеи и отчасти груди, опускает нижнюю челюсть и оттягивает угол рта наружу и вниз. Иннервация: г. colli (n. facialis). Кровоснабжение: аа. cervicalis superficialis, facialis.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidomastoideus, располагается позади (под) platysma. Она представляет собой довольно толстый, слегка уплощенный мышечный тяж, который косо, спиралеобразно пересекает область шеи от сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению. Мышца начинается двумя головками (ножками): латеральной — от грудинного конца ключицы и медиальной — от передней поверхности рукоятки грудины. Обе головки соединяются под острым углом таким образом, что пучки медиальной головки располагаются более поверхностно. Образовавшееся мышечное брюшко направляется вверх и назад и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и linea nuchae superior. Между медиальной и латеральной ножками m. sternocleidomastoideus образуется небольшое углубление — малая надключичная ямка, fossa supraclavicularis minor, а между медиальными ножками левой и правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, над яремной вырезкой рукоятки грудины, — яремная ямка. Действие: при укрепленной грудной клетке одностороннее сокращение мышцы наклоняет голову в свою сторону, а лицо при этом поворачивается в противоположную сторону; при двустороннем сокращении мышцы голова запрокидывается назад и несколько выдвигается вперед; при укрепленной голове мышца тянет вверх ключицу и грудину. Иннервация: г. externus n. accessorii и n. cervicalis II. Кровоснабжение: аа. occipitalis, stemocleidomastoidea, thyroidea superior
Срединная група
Надподъязычная мышца
Двубрюшная мышца, m. digastricus, имеет два брюшка: переднее и заднее, которые соединены между собой сухожилием. Переднее брюшко, venter anterior, начинается от fossa digastrica mandibulae, идет назад и вниз и переходит в сухожилие, которое отростком средней фасции шеи укреплено у тела подъязычной кости. Это сухожилие, загибаясь назад и кверху, переходит в заднее брюшко, venter posterior, которое прикрепляется к incisura mastoidea височной кости. Между обоими брюшками и краем нижней челюсти находится углубление — поднижнечелюстная ямка, fossa submandibularis. в которой залегает поднижнечелюстная железа, glandula submandibularis. Действие: при укрепленной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть; при укрепленной нижней челюсти тянет подъязычную кость вверх. Иннервация: переднее брюшко — n. trigeminus (III ветвь), заднее — n. facialis. Кровоснабжение: переднее брюшко — a. submentalis, заднее — аа. occipitalis, auricularis posterior.
Шило-подъязычная мышца, m. stylohyoideus, имеет тонкое уплощенное брюшко, которое начинается от шиловидного отростка височной кости, идет вперед и вниз, ложится на переднюю поверхность заднего брюшка двубрюшной мышцы. Дистальный конец мышцы расщепляется и, охватывая двумя ножками сухожилие двубрюшной мышцы, прикрепляется к телу и большому рожку подъязычной кости. Действие: тянет подъязычную кость назад, вверх и наружу. Иннервация: n. facialis. Кровоснабжение: аа. occipitalis, facialis, r. suprahyoideus a. lingualis.
Челюстно-подьязычная мышца, m. myiohyoideus, плоская, неправильно треугольной формы. Начинается от linea mylohyoidea нижней челюсти. Пучки мышцы направляются сверху вниз и несколько сзади вперед и по срединной линии встречаются с пучками одноименной мышцы противоположной стороны, образуя шов челюстно-подъязычной мышцы. Задние пучки мышцы прикрепляются к передней поверхности тела подъязычной кости. Обе челюстно-подъязычные мышцы участвуют в образовании дна полости рта и носят название диафрагмы рта. Действие: при укрепленной нижней челюсти тянет подъязычную кость вверх и вперед; при укрепленной подъязычной кости участвует в опускании нижней челюсти. Иннервация: n. myiohyoideus от n. trigeminus. Кровоснабжение: аа. sublingualis, submentalis.
Подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, начинается от подбородочной ости нижней челюсти, идет вниз и несколько назад, располагается над m. myiohyoideus и прикрепляется к передней поверхности тела подъязычной кости. Действие: тянет вперед и вверх подъязычную кость; при укрепленной подъязычной кости участвует в опускании нижней челюсти. Иннервация: n. hypoglossus, nn. cervicales I, II, (С1 – С2). Кровоснабжение: аа. sublingualis, submentalis.
Подподъязычная мышца
Грудино-подьязычная мышца, m. slernohyoideus, тонкая, плоская, начинается от задней поверхности ключицы, суставной капсулы грудино-ключичного сустава и рукоятки грудины. Направляясь вверх, она достигает тела подъязычной кости, где прикрепляется ниже m. myiohyoideus. В этом месте между мышцей и костью располагается позади подъязычная сумка, bursa retrohyoidea, и подподьязычная сумка, bursa infrahyoidea. Иногда в мышце наблюдаются 1 – 2 поперечно идущие сухожильные перемычки, intersectiones tendineae. Действие: тянет подъязычную кость книзу. Иннервация: г. superior ansae cervicalis [С1 – С3 (С4)].
Грудино-щитовидная мышца, m. sternothyroideus, плоская, располагается позади предыдущей мышцы. Начинается от задней поверхности хряща I ребра и рукоятки грудины, направляется вверх и прикрепляется к косой линии щитовидного хряща гортани. Действие: тянет гортань книзу. Иннервация: г. superior ansae cervicalis [С1 – С3 (С4)].
Щито-подъязычная мышца, m. thyrohyoideus, является как бы продолжением предыдущей мышцы. Она начинается от косой линии щитовидного хряща, идет вверх и прикрепляется по краю большого рога подъязычной кости. Действие: приближает подъязычную кость к гортани; при укрепленной подъязычной кости поднимает гортань. Иннервация: ramus thyrohyoideus ansae cervicalis (С1 – С2).
Мышца, поднимающая щитовидную железу, m. levator glandulae thyroideae, представляет собой тонкий мышечный пучок, протягивающийся по медиальному краю щито-подъязычной мышцы от тела подъязычной кости или от щитовидного хряща к капсуле щитовидной железы (в области ее перешейка, либо боковой, либо пирамидальной доли). Этот мышечный пучок может отщепляться от щито-подъязычной мышцы, m. thyrohyoideus. Нижнее брюшко, venter inferior, начинается от сухожильной перемычки, выходит из-под наружного края m. sternocleidomastoideus, направляется назад и немного книзу и достигает incisura scapulae, где прикрепляется к верхнему краю лопатки и lig. transversum scapulae superius. Действие: при укрепленной лопатке тянет подъязычную кость книзу и наружу, а также оттягивает влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, расширяя при этом просвет внутренней яремной вены, v. jugularis interna.Иннервация: г. superior ansae cervicalis (С1 – С3). Кровоснабжение: все мышцы, лежащие ниже подъязычной кости, снабжаются кровью из аа. thyroidea inferior, cervicalis superficialis, transversa colli.ной мышцы, m. cricothyroideus, или от нижнего констриктора глотки, m. constrictor pharyngis inferior. Действие: подтягивает капсулу и с ней щитовидную железу.
Лопаточно-подъязычная мышца, m. omohyoideus, длинная, уплощенной формы, имеет два брюшка: верхнее и нижнее, которые приблизительно на середине длины мышцы соединяются сухожильной перемычкой. Верхнее брюшко, venter superior, начинается от нижнего края тела подъязычной кости, наружу от прикрепления m. sternohyoideus, и направляется вниз вдоль наружного края этой мышцы. Затем оно отклоняется назад, ложится позади m. sternocleidomastoideus, где переходит в сухожильную перемычку. Последняя срастается с фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.
Глубокие мышцы шеи
Боковая группа
Передняя лестничная мышца, m. scalenus anterior, начинается от передних бугорков Ш-VI шейных позвонков, направляется вниз и вперед и прикрепляется к I ребру на tuberculum m. scaleni anterioris. Действие: при укрепленном позвоночном столбе тянет I ребро кверху; при укрепленной грудной клетке при одностороннем сокращении наклоняет шейный отдел позвоночного столба в свою сторону, а при двустороннем — наклоняет его вперед. Иннервация: nn. cervicales (С5– С7). Кровоснабжение: аа. cervicalis ascendens, thyroidea inferior.
Средняя лестничная мышца, m. scalenus medius, начинается от передних бугорков верхних шейных позвонков, направляется вниз позади передней лестничной мышцы и прикрепляется к верхней поверхности I ребра, позади борозды подключичной артерии. Над указанной бороздой между передней и средней лестничными мышцами имеется тругольной формы щель — межлестничный промежуток, spatium inter scalenum, в которой залегают подключичная артерия, a. subclavia, и нервные стволы плечевого сплетения, nn. plexus brachialis. Действие: при укрепленном позвоночном столбе поднимает I ребро; при укрепленной грудной клетке наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед. Иннервация: nn. cervicales (С5 – C8). Кровоснабжение: аа. vertebralis, profunda colli.
Задняя лестничная мышца, m. scalenus posterior, начинается от задних бугорков V – VI (иногда выступающего) шейных позвонков, направляется вниз позади средней лестничной мышцы и прикрепляется к наружной поверхности II ребра. Действие: при укрепленном позвоночном столбе поднимает II ребро; при укрепленной грудной клетке двустороннее сокращение мышцы наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед. Иннервация: nn. cervicales (С7 – С8). Кровоснабжение: аа. profunda et transversa colli, intercostalis.
Предпозвоночная группа мышц
Длинная мышца головы, m. longus capitis, начинается от передних бугорков III – VI шейных позвонков, направляется вверх и прикрепляется к нижней поверхности базилярной части затылочной кости, несколько сзади от глоточного бугорка, tuberculum pharyngeum. Действие: наклоняет голову и шейный отдел позвоночного столба вперед. Иннервация: nn. cervicales (С1 – С8).
Длинная мышца шеи, m. longus colli, занимает переднебоковую поверхность тел позвонков от атланта до III – IV грудных позвонков. Средние отделы мышцы несколько расширены. Мышечные пучки m. longus colli имеют различную длину, поэтому в ней различают три части:
Медиально-вертикальная часть начинается от тел позвонков на протяжении от V шейного до III грудного и, поднимаясь вверх и медиально, прикрепляется к передней поверхности тел III – II шейных позвонков и tuberculum anterius atlantis.
Верхняя косая часть идет от передних бугорков реберно-поперечных отростков II – V шейных позвонков к телу II шейного позвонка и tuberculum anterius atlantis.
Нижняя косая часть начинается от тел трех верхних грудных позвонков, направляется вверх и латерально и прикрепляется к передним бугоркам реберно-поперечных отростков 3 нижних шейных позвонков (V – VII). Действие: наклоняет шейный отдел позвоночного столба вперед и в свою сторону. Иннервация: nn. cervicales (С2 – С6). Кровоснабжение обеих мышц: аа. vertebralis, cervicales ascendens et profunda.
Передняя прямая мышца головы, m. rectus capitis anterior, короткая, начинается от передней поверхности поперечного отростка и massa lateralis атланта, идет вверх и прикрепляется к нижней поверхности базилярной части затылочной кости, впереди от переднего края большого затылочного отверстия. Действие: наклоняет голову в свою сторону, при двустороннем сокращении наклоняет голову вперед. Иннервация: nn. cervicales (С1 – С2). Кровоснабжение: аа. vertebralis, pharyngea ascendens.
Боковая прямая мышца головы, m. rectus capitis lateralis, квадратной формы. Она начинается от передней периферии реберно-поперечного отростка атланта, направляется вверх и наружу и прикрепляется к яремному отростку затылочной кости. Действие: наклоняет голову в свою сторону; при двустороннем сокращении наклоняет голову вперед. Иннервация: nn. cervicales (С1 – С2). Кровоснабжение: аа. vertebralis, occipitalis.
Главная » Статьи
Статьи
Статьи по стоматологии
Результаты 1041 - 1060 из 2006
|
|
|
К началу Великой Отечественной войны уже была создана система оказания доврачебной, первой врачебной и квалификационной стоматологической помощи при ранениях лица и челюстей, разработаны табели специального оснащения, образцы шин и т.д. Стоматологическую помощь в Советской Армии возглавлял генерал-майор медицинской службы Д.А. Энтин – один из основоположников военной стоматологии в нашей стране [6,7,8,9]. Стоматологическую службу в Военно-морском флоте возглавлял В.М. Уваров, флагманскими стоматологами были С.М. Давидсон, А.П. Клименков, И.Л. Лившиц.
Организаторами и руководителями стоматологической помощи в системе эвакогоспиталей Наркомздрава СССР были И.Г. Лукомский, А.И. Евдокимов, Б.Н. Бынин.
С первых дней Великой Отечественной войны стоматологи заняли важное место в оказании стоматологической помощи при челюстно-лицевых ранениях. В основе организации лечебно-эвакуационного обеспечения на фронте и в тылу лежало проведение единой системы этапного лечения с эвакуацией раненых по назначению с сортировкой, последовательностью и преемственностью медицинской помощи на каждом этапе. Основными пунктами этапного лечения являлись медико-санитарный батальон, челюстно-лицевые отделения СХППГ госпитальной базы армии и фронта. Раненые, нуждавшиеся в длительном лечении, эвакуировались за пределы фронта.
Анализ лечения раненых в челюстно-лицевую область дал возможность правильно решить ряд вопросов военно-челюстно-лицевой хирургии и ортопедии. Было признано эффективным ранее оперативное вправление отломков при лечении переломов челюстей в случаях безуспешного или малоэффективного эластичного вытяжения. Применялись более активные методы хирургического лечения при огнестрельном остеомиелите челюстей. Производились ранние пластические операции при наличии свежих рубцов, и только что закончившегося воспалительного процесса (Г.А. Васильев, Н.М. Михельсон, М.В. Мухин и др.). Обобщение опыта лечения больных с челюстно-лицевыми ранениями в условиях военных действий находило в период войны отражение в многочисленных публикациях. Большое значение имели работы Военная челюстно-лицевая хирургия Д.А. Энтина (1941), Огнестрельные ранения лица и челюстей и их лечение А.А. Лимберга (1941), Лечение челюстно-лицевых повреждений в тыловых госпиталях В.М. Уварова (1942), Травматические остеомиелиты Г.И. Лукомского (1942), Пластические операции на лице А.Э. Рауэра и Н.М. Михельсона (1943), удостоенная Государственной премии СССР в 1946 г., Восстановительная хирургия лица и других органов Г.О. Курбанова (1944), Шинирование челюстно-лицевых раненых в госпиталях армейского и фронтового тыла И.А. Бегельмана и М.П. Фидель (1944) [5].
В отечественных руководствах, написанных А.А. Лимбергом и П.П. Львовым (1938) [2], в учебниках и журнальных статьях обсуждались вопросы переломов челюстей. Основное внимание при этом уделялось технической, точнее, ортопедической стороне дела больше, чем хирургическим методам лечения. Это обстоятельство не могло не сказаться на тактике и методах лечения переломов челюстей в первые годы Великой Отечественной войны, когда применялись в основном проволочные шины при почти повсеместной межчелюстной фиксации. Однако опыт показал несовершенство этих методов. В связи с этим, советские стоматологи стали изыскивать новые методы, направленные на совершенствование лечения раненых в челюсть. Так, начало развиваться функциональное направление в лечении переломов челюстей. Основы этого направления были разработаны В.Ю. Курляндским и изложены в книге Функциональный метод лечения огнестрельных переломов челюстей, вышедшей в 1944 г. [1]. В ней автор обобщил накопленный опыт в этой области, сформулировал показания к применению одночелюстного шинирования и теоретически обосновал методику специальной и лечебной физкультуры при челюстно-лицевых ранениях.
В челюстных эвакогоспиталях системы Наркомздрава СССР за время Великой Отечественной войны накопился богатый клинический опыт, нуждавшийся в анализе и обобщении. Этой задаче была посвящена научная конференция работников челюстных госпиталей, созванная Управлением эвакогоспиталей Наркомздрава РСФСР и состоявшаяся в Москве 13-15 сентября 1942 г., которая дала оценку основных методов лечения раненых в челюстно-лицевую область.
В 1944 г. на IV Пленуме Ученого медицинского совета по челюстно-лицевой хирургии при Медико-санитарном Управлении Военно-морского флота с докладом Ошибки в лечении челюстно-лицевых раненых выступил проф. И.Г. Лукомский, который отметил, что в 1943 г. исходы лечения такого типа ранений по основным показателям стали значительно лучше, чем в 1942 г., т.к. функциональное направление в лечении уже принесло положительный эффект. Стоматологи разработали оригинальные методы лечения при челюстно-лицевых ранениях, предложили конструкции репонирующих, шинирующих, формирующих и заменяющих шин, аппаратов и протезов. Большой вклад в разработку новых методов лечения внес И.М. Оксман, который предложил оригинальные способы челюстного протезирования, конструкций челюстных протезов, фиксирующих аппаратов и протезов лица [4]. Последние нашли широкое применение при лечении огнестрельной травмы лица в годы Великой Отечественной войны и в последний период.
Благодаря четко продуманной и организованной сети специализированных лечебных учреждений, в действующей армии и в тылу было полностью излечено и возвращено в строй 85,1% раненых в челюстно-лицевую область. М.В. Мухин писал, что такого большого числа вернувшихся в строй не было ни в одной из предыдущих войн и ни в одной армии государств, участвовавших во второй
мировой войне [3].
Вся стоматологическая помощь в военные годы была направлена главным образом на лечение челюстно-лицевых ранений. В первую очередь предусматривалось оказание стоматологической помощи рабочим и служащим. На крупных оборонных предприятиях создавались медико-санитарные части (МСЧ). В больницах МСЧ были стоматологические кабинеты или стоматологические отделения и зубопротезные лаборатории. Резкое снижение зубоврачебной помощи трудящимся во время войны и после нее по сравнению с довоенным уровнем произошло в связи с тем, что значительная часть зубоврачебных амбулаторий были закрыты, разрушены или находились на временно оккупированной
территории. За время войны были подвергнуты варварскому уничтожению, разорению и грабежу зубоврачебные отделения и кабинеты, зубопротезные лаборатории и мастерские.
В декабре 1943 г. на Коллегии Наркомздрава СССР обсуждались вопросы стоматологической помощи. С докладом об основных направлениях развития стоматологической помощи в стране на ближайшие годы выступил И.Г. Лукомский. В результате обсуждения этого вопроса Наркомздрав СССР издал приказ № 654, по которому предписывалось укомплектовать все вакантные должности зубными врачами и стоматологами за счет врачей, работавших в годы Великой Отечественной войны не по специальности. Предусматривалось организовать при стоматологических институтах клиническую ординатуру для подготовки специалистов. Приказ обязывал медицинскую промышленность в ближайшие годы обеспечить сеть зубоврачебных и зуботехнических учреждений всеми необходимыми материалами и инструментарием. Этот документ значительно активизировал работу зубоврачебных органов на местах.
В 1945 г. состоялась Всесоюзная конференция стоматологов, которая подвела итоги работы на фронтах и в тылу. На основе обобщения опыта войны было подготовлено и защищено большое количество кандидатских и докторских диссертаций. Среди обобщающих работ особое место занимает коллективный труд под общей редакцией Д.А. Энтина Эволюция методов лечения раненых и повреждения лица и челюстей во время Великой Отечественно войны 1941-1945 г.г., опубликованный в книге Опыт советской медицины в Великой Отечественно войне 1941-1945 г.г. (1951), в написании которого принимали участия виднейшие специалисты страны [10].
Сегодня изучение вклада советских стоматологов в победу и использование архивных материалов является важным не только в научной работе, но также в учебном процессе для патриотического воспитания молодого поколения, будущих врачей. В МГМСУ 3-ий год подряд проводится уникальная Всероссийская конференция Исторический опыт медицины в годы Великой отечественной войны с международным участием. Вопросы оказания стоматологической помощи в годы ВОВ занимают важное место среди других медицинских проблем. Итоги работы стоматологов различных республик, областей и регионов СССР представляют большой интерес для исследователей и участников конференции.
|
|
1 октября 1918 года вышел декрет Народного комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата просвещения о реформе зубоврачебного образования, в котором говорилось: Отныне зубоврачебное образование будет неразрывно связано со всей системой высшего медицинского образования.
На медицинских факультетах некоторых университетов стали создавать одонтологические отделения, в состав которых предусматривалось включение трех профильных кафедр: патологии и терапии зубных болезней, протезной техники и хирургии челюстей и полости рта. Но из-за отсутствия материальной базы и квалифицированных преподавателей, открыть одонтологические отделения в те годы не удалось.
24 марта 1920 года было издано постановление Наркомздрава и Наркомпроса о создании на медицинских факультетах государственных университетов кафедр одонтологии с соответствующими клиниками, на которых предполагалось преподавание специального курса по всем разделам стоматологии.
В 1919 году профессором Н.А.Астаховым была организована кафедра одонтологии в Донецком медицинском институте, в 1920 году профессор Л.А.Говсеев создал кафедру одонтологии полости рта и челюстной хирургии на медицинском факультете I Московского государственного университета, а в Казанском медицинском институте кафедру одонтологии и стоматологии открыл профессор П.А.Глушков. В последующие годы одонтологические кафедры при медицинских факультетах были открыты в Астрахани, Воронеже, Иркутске, Ленинграде, Минске, Тифлисе и других городах. Среди руководителей кафедр были: Н.И.Агапов, Г.И.Вильга, С.Н.Вайсблат А.И.Евдокимов, А.И.Едиберидзе, П.Н.Карташов, К.И.Коган, А.А.Лимберг, И.Г.Лукомский, П.П.Львов, И.М.Старобинский, Г.Л.Фельдман, Д.А.Энтин и другие ученые.
В 1919 году был организован Государственный одонтологический институт в Киеве, преобразованный позднее в одонтологический факультет Киевского медицинского института. Первым деканом факультета был заведующий кафедрой одонтологии и зубного протезировали профессор К.П.Тарасов.
В 1921 году профессор Е.М.Гофунг организовал одонтологический факультет в Харьковском государственном медицинском институте, где занял должность декана факультета. Одонтологические факультеты на Украине, созданные в 1921 году, в 1930 году были реорганизованы в стоматологические институты.
На одонтологических факультетах Украины стоматологические кадры стали готовить в течение 3,5 лет. Количество зубных врачей увеличивалось, а качество подготовки из-за недостаточных общемедицинских знаний было невысоким. Против организации одонтологических факультетов выступал П.Г.Дауге, который так характеризовал одонтологические факультеты: Одонтологический факультет был и остался реформированной зубоврачебной школой, получившей громкую вывеску, но не изменившей своего внутреннего облика. Кончивший одонтологический факультет специалист является, в силу вещей, узким специалистом в своей области (не врачом в широком смысле этого слова), но, несомненно, с несколько повышенной биологической и общемедицинской подготовкой по сравнению с зубным врачом старой формации.
Специалистов на одонтологии на медицинских факультетах готовили путем прохождения специального курса стажировки в одонтологических клиниках и других лечебных учреждениях. Такую специализацию позднее проводил Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), а также некоторые крупные показательные зубоврачебные учреждения областных и республиканских центров. Реформа зубоврачебного образования предусматривала повышение уровня медицинских знаний зубных врачей путем усовершенствования.
Первые курсы усовершенствования были открыты в 1919 году в Москве. Курсанты, а это были зубные врачи, ранее закончившие частные зубоврачебные школы, в течение двух месяцев слушали лекции, выполняли практические задания по всем разделам зубоврачевания.
20 марта 1922 года в Бюллетене народного комиссариата здравоохранения было опубликовано Положение о Государственном институте зубоврачевания, подписанное 25 февраля 1922 года народным комиссаром здравоохранения Н.А.Семашко.
2 апреля 1922 года было издано постановление коллегии Наркомздрава РСФСР о создании Государственного института зубоврачевания (ГИЗ), переименованного в 1927 году в Государственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО), а в 1932 году - в Государственный научно-исследовательский институт стоматологии и одонтологии (ГНИИСО). Директором ГИЗа был назначен профессор М.Б.Янковский, после смерти которого в 1923 году, институт возглавил А.И.Евдокимов.
Согласно положению о Государственном институте зубоврачевания, на него возлагались следующие основные функции: Подготовка из среды зубработников квалифицированных специалистов в области зубоврачевания, проведение научных исследований, объединение в научно-лечебных целях всех лечебных учреждений стоматологического профиля, организация постоянных и прерывистых курсов усовершенствования, вспомогательных и технических кабинетов или отделений; разработка новых форм общественного зубоврачевания; создание совета института (директор, заведующий отделением и председатель зубоврачебной секции НКЗ РСФСР) в качестве высшего научно-административного органа ГИЗа.
Оценивая итоги пятилетней деятельности ГИЗа, Н.А.Семашко в 1927 году отмечал, что в стенах ГИЗа было подготовлено немало научных работников, которые двигают вперед дело научного и практического зубоврачевания; в нем могли на курсах усовершенствования пополнить и развить свои знания многие и многие сотни зубных врачей. Позднее Народный комиссар здравоохранения так оценивал деятельность института: …институт является теперь штабом многочисленной армии работников в области зубоврачевания, и если сейчас одонтологическое образование заняло свое место в рядах высшего медицинского образования, если созданы основы для дальнейшего развития зубоврачебного дела в Советском Союзе, если подготовлены командиры-организаторы государственного зубоврачевания, если зубоврачебная наука так двинулась вперед в нашей стране, то этим всем мы обязаны прежде всего Государственному институту стоматологии и одонтологии.
В 30-е годы директором института была кандидат медицинских наук Е. А.Суслова, много сделавшая для развития научных исследований в стоматологии и переподготовке кадров врачей одонтологического профиля.
Специализация и усовершенствование зубных врачей проводилась и в научно-практических стоматологических институтах Киева, Харькова, Одессы, Горького, Минска.
В 1927 году в Ленинграде был открыт научно-практический институт, организатором и директором которого был кандидат медицинских наук, доцент З.Б.Пирятинский.
Возрастала и потребность населения в зубном протезировании. Однако, нехватка специалистов этого профиля приводила к тому, что врачи, занимающиеся лечением и удалением зубов, привлекались на должности протезистов, не имея соответствующей подготовки. Протезированием занимались даже зубные техники, несмотря на запрещение такой деятельности.
30 марта 1927 года Наркомздрав издал распоряжение, в котором говорилось: НКЗ считает возможным допустить квалифицированного техника к вспомогательным манипуляциям во рту, связанным со снятием слепка, определением системы протеза, прикуса и цвета зубов, с примеркой и сдачей протеза, причем ответственность за выполнение этих этапов в процессе протезирования целиком возлагается на врача (зубного). Также вспомогательные манипуляции разрешаются исключительно под руководством врача (зубного).
22 июня 1930 года ЦК Союза Медсантруд, Наркомздрав, Московский областной отдел труда и Московский отдел здравоохранения вынесли решение о немедленном открытии четырехмесячных курсов по переквалификации зубных техников в зубных протезистов. С 15 ноября 1930 года при I Московском государственном университете начали функционировать девятимесячные курсы по переквалификации зубных техников в зубных протезистов. Научным руководителем курсов стал профессор И.Г.Лукомский.
Подобные курсы были организованы и в других городах страны. Ими руководили профессора Н.И.Агапов, Е.М.Гофунг и др.
Возросшая потребность населения в специализированной стоматологической помощи повлекла за собой принятие решений комиссариатов здравоохранения ряда союзных республик (БССР - 1931г., РСФСР - 1932г. и др.) об открытии зубоврачебных школ с трехгодичным сроком обучения.
Анализ материалов по развитию стоматологического образования, показал, что до 1935 года в стране не было единой системы подготовки кадров стоматологического профиля. На Всероссийском совещании по зубоврачебному образованию (1935) было отмечено, что в РСФСР существует зубоврачебное образование только как среднее медицинское образование, на Украине - только как высшее медицинское образование, на местах зубных врачей готовят всякий по-своему: существуют курсы по подготовке зубных врачей из лиц со средним медицинским образованием, шестимесячные, восьмимесячные, годовые, организованы курсы по переподготовке людей без всякого медицинского образования в течение нескольких месяцев. Одним словом, каждый решает этот вопрос по-своему.
Существующая система специализации врачей, окончивших медицинские факультеты, не решала проблемы подготовки будущих врачей-стоматологов.
9 июня 1935 года был издан приказ Наркомздрава О мероприятиях по подготовке к открытию стоматологических институтов, в котором были разработаны меры по подготовке стоматологических кадров. Специалистов стоматологического профиля стали готовить в стоматологических институтах с четырехлетним сроком обучения, при образовательном цензе для поступающих, в объеме полной средней школы. Стоматологические институты были открыты в крупных городах России.
В 1935 году ГНИИСО был преобразован в Московский стоматологический институт (МСИ), основной задачей которого стала подготовка врачей-стоматологов преимущественно для Российской Федерации. Организация теоретических, стоматологических и общеклинических кафедр, увеличение научно-педагогического персонала в институте позволили увеличить объем его работы. В 1939 году в МСИ состоялся первый выпуск врачей-стоматологов (79 человек). В 1941 году дипломы врачей-стоматологов получил 261 выпускник. В 1939 году ГНИИСО и МСИ был объединен в один институт – Московский государственный стоматологический институт (МГСИ).
Помимо подготовки стоматологов в институтах, часть из них продолжали готовить зубных врачей путем усовершенствования. Приказ Наркомздрава от 10 июня 1935 года предусматривал создание годичных курсов усовершенствования зубных врачей, имеющих 10-летний стаж практической работы и определенные заслуги в научной или общественно-политической области. С 1936 года обучение проводилось в течение двух лет, а затем срок обучения был увеличен до 2,5 лет. Курсы прекратили свое существование в мае 1939 года.
На основании постановления Совета Народных Комиссаров СССР от 8 сентября 1936 года О подготовке средних медицинских зубоврачебных и фармацевтических кадров зубных врачей стали готовить в зубоврачебных школах с трехлетним сроком обучения и образовательным цензом не ниже 7 классов.
Таким образом, была узаконена двухсистемная подготовка специалистов стоматологического профиля (зубные врачи и врачи-стоматологи).
К 1940 году выпуск специалистов перекрывал потребность органов здравоохранения в стоматологических кадрах.
10 июня 1940 года на заседании коллегии Наркомздрава СССР обсуждался вопрос о реорганизации стоматологического образования. В стране на тот момент сложились условия для перехода к единой системе подготовки кадров в стоматологических институтах и постепенного закрытия зубоврачебных школ, которые готовили специалистов слабой квалификации.
Осуществить этот план не удалось. Началась Великая Отечественная война, после окончания которой, снова встал вопрос о подготовке стоматологических кадров. Комиссия, во главе с профессором И.Г.Лукомским, решила в послевоенный период сохранить двухсистемную подготовку специалистов.
20 сентября 1949 года, по приказу Минздрава СССР за №783, стоматологические институты были реорганизованы в медицинские стоматологические институты с пятилетним сроком обучения, что позволило улучшить качество подготовки стоматологических кадров в нашей стране. Программы и учебные планы первых двух курсов почти полностью совпадали с программами лечебно-профилактичееких факультетов, на специальные стоматологические дисциплины было выделено большее количество часов.
В период 1950-1954 гг. произошло уменьшение количества выпускников врачей-стоматологов, из-за перехода на пятилетний срок обучения, и также из-за закрытия некоторых стоматологических факультетов (Томск, Казань, Ленинград и др.) Были закрыты и многие зубоврачебные школы. Уменьшение числа стоматологических институтов и зубоврачебных школ, реорганизация части институтов в факультеты, сокращение приема учащихся, сказалось на приросте кадров стоматологов и зубных врачей. Таким образом, количество выпускников снизилось почти в 2,5 раза.
15 марта 1956 года коллегия Министерства здравоохранения СССР, признала необходимым расширить подготовку стоматологических кадров для страны. Начиная с 1957 года, стали открываться стоматологические факультеты при медицинских институтах в Воронеже, Омске, Ленинграде, Архангельске, Кемерово, Ставрополе, Чите, Калинине и других городах Советского Союза.
В 50-е годы в систему высшего стоматологического образования было введено заочно-очное и вечернее обучение. В Московском медицинском стоматологическом институте (ММСИ) были созданы соответствующие факультеты, на ряде стоматологических факультетов - отделения. Заочно-очное обучение вводилось для зубных врачей, имеющих стаж работы по специальности не менее трех лет, по окончании института выпускники получали диплом врача-стоматолога. На вечерний факультет принимали лиц с законченным средним медицинским образованием.
В ММСИ осуществлялась подготовка научно-педагогических кадров и организаторов стоматологической службы для всей страны. В 1946 году на кафедрах МГСИ (с 1949г. - ММСИ) была открыта клиническая ординатура, а в 1950 году - аспирантура. Обучение врачей в клинической ординатуре и подготовка научных работников в аспирантуре дало возможность выпускать специалистов высокой квалификации. Многие выпускники, закончившие ординатуру и аспирантуру, работали и работают заведующими стоматологическими кафедрами, преподавателями стоматологических факультетов медицинских вузов, главными стоматологами союзных и автономных республик, краев и областей, главными врачами и заведующими отделениями стоматологических учреждений.
Большую роль в подготовке стоматологических кадров сыграло постановление Совета Министров СССР от 12 августа 1961 году О мерах по улучшению стоматологической помощи населению.
В сентябре 1961 года по приказу министра здравоохранения СССР №386, министрам здравоохранения союзных республик было предложено разработать планы конкретных мероприятий по развитию стоматологической помощи населению своих республик на 1962-1965 гг. Приказом предусматривалось открытие или расширение стоматологических факультетов медицинских институтов, зубоврачебных и зуботехнических отделений медицинских училищ для обеспечения подготовки врачей-стоматологов, зубных врачей, зубных техников.
В результате разработанных и осуществленных министерством здравоохранения СССР мероприятий был резко увеличен прием, а затем и выпуск врачей стоматологического профиля.
На IV Всесоюзном съезде стоматологов (1962) было отмечено, что унификация учебного плана позволила Министерству здравоохранения СССР создать единые программы по тематическим дисциплинам для студентов всех факультетов, в том числе стоматологических. Это имело огромное значение для подготовки высококвалифицированных врачей-стоматологов.
К началу 1980 года в СССР было два медицинских стоматологических института (Москва, Полтава) и два научно-исследовательских института (ЦНИИС в Москве и НИИ стоматологии в Одессе), в системе Министерства здравоохранения СССР функционировало 38 стоматологических факультетов в медицинских вузах.
Большую роль в организации стоматологической помощи играл и играет организованный в 1962 году Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС, директор - профессор А.И.Рыбаков), который был координирующим центром по научно-практическим проблемам стоматологии в Советском Союзе.
Большую работу по совершенствованию стоматологической помощи населению, внедрению новых методов профилактики и лечения стоматологических заболеваний проводили научные медицинские стоматологические общества. История их создания относится к дореволюционному периоду. Новым этапом в истории деятельности научных стоматологических обществ является создание Всесоюзного научного медицинского общества (1958). Окончательное оформление Всесоюзного и республиканских обществ стоматологов закончилось к 1962 году.
В подготовке высококвалифицированных специалистов большую роль играют институты усовершенствования врачей, в четырнадцати из которых есть кафедры стоматологического профиля.
Факультет усовершенствования врачей-стоматологов, впервые созданный в 1968 году при Московском медицинском стоматологическом институте, имеет самый богатый опыт подготовки врачебных и научных кадров.
С 1971 года ММСИ проводит циклы усовершенствования преподавателей стоматологических кафедр медицинских вузов.
Приказом министра здравоохранения СССР от 23 сентября 1974 года с 1 сентября 1976/77 учебного года стоматологические факультеты были переведены на новый учебный план, согласно которому вводилась первичная специализация врачей-стоматологов в период обучения - субординатура и одногодичная постдипломная специализация выпускников - интернатура.
Важным событием для стоматологической общественности страны было постановление Совета Министров СССР от 5 ноября 1976 года О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению, в котором намечалось открытие новых факультетов (Новосибирск, Уфа, Красноярск, Тюмень, Хабаровск, Ижевск), увеличение приема студентов на существующие стоматологические факультеты.
Из года в год возрастал культурный уровень населения, что вело к повышению требований к качеству медицинской помощи, в том числе и стоматологической, поэтому главным в работе высшей школы является высокий уровень преподавания при подготовке стоматологических кадров.
Стоматологические факультеты при медицинских институтах были открыты во всех союзных республиках страны, что, безусловно, было достижением в области стоматологической помощи. Примером этого могут служить республики Средней Азии.
До революции на территории Узбекской республики не было стоматологических учреждений, национальных кадров стоматологов, а стало быть, не могло быть и речи о массовой стоматологической помощи, и тем более, о профилактике стоматологических заболеваний.
Аналогичная картина в деле подготовки кадров врачей- стоматологов складывалась и в других союзных республиках.
В 80-е годы XX столетия проблемная комиссия по научной организации учебного процесса при Главном управлении учебных заведений министерства здравоохранения СССР выделила в специальную проблему построение модели специалиста-медика. Необходимо было создать стандарт выпускника медицинского института на современном этапе развития медицинской науки и практики.
Группа сотрудников Московского медицинского стоматологического института (Г.Н.Троянский, В.Ф.Рудько, И.Ф.Ромачева, Н.Н.Каспарова, Н.И.Винникова, Г.И.Лернер, Е.С.Ирошникова, А.П.Воронов, С.И.Варенников, Н.И.Лукашова) создала проект модели врача-стоматолога.
Создание модели врача-стоматолога позволило наметить мероприятия по ее внедрению в учебный процесс стоматологических вузов и факультетов страны.
Признанием успехов стоматологии советского периода явилось решение Всемирной организации здравоохранения организовать на базе Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко (ММСИ) центр ВОЗ по подготовке стоматологического персонала в целях дальнейшего совершенствования подготовки стоматологических кадров. Приказом министра здравоохранения СССР от 8 января 1980 года руководство работой центра было возложено на ректора ММСИ, член-корреспондента АМН СССР, профессора Лакина К.М.
Основными направлениями работы центра были:
-обзор существующих учебных планов и программ
подготовки стоматологов и вспомогательного персонала
в СССР и странах Восточной Европы;
-критическая оценка существующего учебного плана, инструкций для вспомогательного стоматологического персонала в социалистических странах и некоторых развивающихся государствах;
-подготовка проекта учебного плана и учебного материала для обучения вспомогательного стоматологического персонала, особенно в развивающихся странах.
В 1999 году по приказу Минобразования от 24.08.1999 года № 1405 и приказу Минздрава РФ от 10.08.1999 года №229 ММСИ был преобразован в Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ) - ректор – академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук, в котором в 2001 году был открыт факультет клинической психологии, в 2003 году – НИМСИ (научно-исследовательский медико-стоматологический институт), а в 2004 году стал функционировать экономический факультет. Задачи и функции университета были значительно расширены, как в области научных исследований, так и в практической деятельности. МГМСУ- головной университет по высшему стоматологическому образованию в стране. В МГМСУ разработана Концепция совершенствования стоматологического образования в России (1999), в основе которой лежит подготовка врача-стоматолога общей практики.
После распада СССР, на территории Российской Федерации функционируют 42 стоматологических факультета и 6 факультетов при классических университетах.
По официальным данным, в 2000 году в России насчитывалось 64330 специалистов стоматологического профиля, из них 43330 (67,3%) стоматологов и 21 000 (32,6 %) зубных врачей. Среди всех специалистов стоматологического профиля более 44000 (69,2%) терапевтов и детских врачей, 11579 (18%) – врачей-ортопедов, 5982 (9,3%) – челюстно-лицевых – хирургов, ортодонтов – 2256 (3,5%).
|
|
История
История первобытной эры изучает человеческое общество от появления человека (около 2 млн. лет тому назад) до становления первых классовых обществ и государств (IV тыс. до н.э.). Все народы нашей планеты без исключения прошли этот этап исторического развития, — первобытнообщинный строй (в отличие от всех последующих формаций) является универсальным. В его недрах формировались истоки всех последующих духовных и материальных достижений человечества: мышление и сознание, орудийная (или трудовая) деятельность, речь и языки, земледелие и скотоводство, общественное разделение труда, брак и семья, искусство и религиозные верования, нравственность и этикет, врачевание и гигиенические навыки.
По своей продолжительности первобытная эра охватывает более 99% всей истории человечества. Все последующие периоды истории (древний мир, средние века, новое время и современная история) занимают не более 1% исторического пути человечества.
Периодизация и хронология первобытной эры и первобытного врачевания. В истории первобытной эры выделяют три эпохи:
1) становление первобытного общества: эпоха праобщины, или первобытного человеческого стада (свыше 2 млн лет тому назад — ок. 40 тыс. лет тому назад);
2) зрелость первобытного общества: эпоха первобытной общины (ок. 40 тыс. лет тому назад — Х тыс. до н.э.);
3) разложение первобытного общества: эпоха классообразования (с XV тыс. до н.э.). (Приведенные хронологические границы весьма условны, т.к. в различных регионах Земного шара человечество развивалось крайне неравномерно).
Соответственно этапам первобытной истории условно определяются три периода в развитии первобытного врачевания:
1) врачевание эпохи праобщины (самый длительный период), когда происходило первоначальное накопление и обобщение эмпирических знаний о приемах врачевания и природных лечебных средствах (растительного, животного и минерального происхождения);
2) врачевание эпохи первобытной общины, когда развивалось и утверждалось целенаправленное применение эмпирического опыта врачевания в социальной практике;
3) врачевание эпохи классообразования, когда шло становление культовой практики врачевания (зародившейся в период позднепервобытной общины), продолжалось накопление и обобщение эмпирических знаний врачевания как коллективного опыта общины и индивидуальной деятельности врачевателей-профессионалов.
Исторические источники: данные археологии и палеоантропологии, палеопатологии и палеоботаники, палеопсихологии и этнологии (этнографии).
Палеопатология изучает патологические изменения тканей первобытного человека, точнее, останков его скелета. Как наука она сформировалась в конце XIX в., после 1892 г., когда во время археологических раскопок близ селения Триниль на о. Ява голландский врач и анатом Юджин Дюбуа (Dubois, Eugene) обнаружил левую бедренную кость древнейшего человека — питекантропа (лат. Pithecanthropus erectus), жившего около 700 тысяч лет тому назад, под головкой которой имелись значительные костные выросты — экзостоз.
До возникновения палеопатологии бытовало представление о том, что первобытный человек был абсолютно здоров, а болезни возникли позднее как результат цивилизации (концепция золотого века). Это справедливо лишь в отношении ограниченного числа заболеваний (так называемые болезни цивилизации).
Палеопатология позволила также определить среднюю продолжительность жизни первобытного человека: она не превышала 30 лет. До 50 лет (и более) доживали в исключительных случаях.
Итак, болезни существовали еще в первобытном обществе и в любую эпоху истории человечества представляли собой, с одной стороны, явление биологическое, так как развиваются они на почве человеческого организма в тесной связи с окружающей природой, а с другой — явление соуыольное, так как определяются конкретными условиями общественной жизни и деятельности
человека.
Этнология. Этнографические исследования врачевания в апополитей-ных первобытных обществах (т.е. в первобытных обществах доклассовой эры) весьма затруднены и возможны лишь на основе археологических исследований. В то же время исследование более поздних — синполитейных первобытных обществ (т.е. первобытных обществ письменной эры, современных изучавшим их ученым) дает богатый этнографический материал о первобытном врачевании на соответствующих этапах развития первобытного общества.
СТАНОВЛЕНИЕ ПЕРВОБЫТНОГО ОБЩЕСТВА И ПЕРВОБЫТНОГО ВРАЧЕВАНИЯ (свыше 2 млн лет назад — ок. 40 тыс. лет назад)
Становление человека н человеческого общества
Переход от ближайших предков человека (австралопитеков) к подсемейству гоминид (т.е. людей) — длительный эволюционный процесс, который протекал в течение миллионов лет и завершился, как показывают исследования, на рубеже третичного и четвертичного периодов (более 2,5 млн лет тому назад). С этого времени начинается период становления первобытного общества — эпоха праобщины.
В установлении критериев человека, т.е. границы между животным миром и человеком существуют два подхода: антропологический и философский.
В основе антропологического подхода лежит биологическое своеобразие человека, его морфологическое отличие от ближайших к нему предковых форм. Это отличие определяет гоминидная триада: 1) прямохождение, или бипедия; 2) свободная кисть с противопоставляющимся большим пальцем, способная к тонким трудовым операциям; 3) относительно крупный высокоразвитый мозг. Признаки гоминидной триады окончательно сформировались не одновременно, а на разных этапах эволюции.
Согласно современным археологическим данным, первый признак гоминидной триады — прямохождение — сложился уже у ближайших предков человека — австралопитеков (от 4 до 2,5 млн лет от современности, в конце третичного периода). Прямохождение формировалось у австралопитеков в результате приспособления к жизни в открытой местности. Позднее оно создало предпосылки для развития трудовой деятельности и, таким образом, явилось решающим признаком гоминид. Иными словами, в процессе эволюции прямохождение опережало становление трудовой деятельности: вначале австралопитеки стали прямоходящими, а затем гоминиды (т.е. люди) начали создавать первые орудия труда (в отличие от точки зрения Л.Моргана, который полагал, что человек встал на ноги для того, чтобы освободить руки для орудийной деятельности). Говоря образным языком: человек вошел в свою историю на двух ногах1.
Второй признак гоминидной триады — развитая кисть — сформировался на рубеже нижнего и среднего палеолита, ко времени возникновения рода Homo (300-200 тыс. лет назад).
Становление третьего признака — высокоразвитого мозга — по времени было еще более продолжительным: масса мозга приблизилась к современной на стадии поздних палеоантропов (ок. 50/40 тыс. лет тому назад), в то время как совершенствование его структуры продолжается на протяжении всей истории рода Homo.
Таким образом, формирование гоминидной триады, а следовательно, и человека современного вида (лат. Homo sapiens) окончательно завершилось около 50/40 тыс. лет назад.
В основе Философского подхода к определению критериев человека и его выделения из животного мира лежит социальная сущность человека — его орудийная (или трудовая) деятельность, мышление, язык, общественные отношения.
В процессе эволюции социогенез и антропогенез осуществлялись в диалектическом взаимодействии социального и биологического — труда и направляемого трудом естественного отбора2.
1Алексеев В.П., Першиц А.И. История первобытного общества: Учеб. по спец. История. - 5-е изд., испр. - М.: Высш. шк., 1999. - С. 90-93.
2 Алексеев В.П. Становление человечества. — М.: Политиздат, 1984. — С. 173.
Прародина человечества. Чарльз Дарвин (Darwin, Charles, 1809—1882), исходя из большого морфологического сходства человека с африканскими антропоидами шимпанзе и гориллой, выдвинул положение о том, что прародиной человечества является Африканский континент. Археологические исследования второй половины XX столетия подтверждают идею об Африканской прародине человечества. Тем не менее, в современной исторической науке существуют две гипотезы: моноцентризма и полицентризма.
Согласно гипотезе моноцентриама, сформулированной в 1947 г. Я.Я.Рогинским, тип современного человека сложился в одном ограниченном очаге Земного шара — по всей вероятности, в высокогорных районах Центральной и Южной Африки (некоторые ученые связывают этот процесс с повышенным фоном радиации в высокогорной Африке в целом). Этой точки зрения придерживается большинство исследователей.
Гипотеза полицентризма (сформулирована Ф. Ванденрайхом в 1939 г.) допускает существование нескольких центров формирования человека на материках Старого Света — в Центральной и Южной Африке и Центральной Азии.
В эпоху среднего палеолита (неандертальская фаза эволюции человека) первоначальная ойкумена (место обитания человека) значительно расширилась: люди неандертальского вида освоили обширные территории Европы (за исключением северных), степные и лесостепные районы Сибири, а возможно, и Японские острова.
В эпоху верхнего палеолита (40/12 тыс. лет тому назад) человек современного вида освоил новые, менее благоприятные земли в Европе и Азии, проник в Австралию (35/30 тыс. лет тому назад) и Новую Гвинею (ок. 26-12 тыс. лет от современности), заселил Северную и Южную Америку (ок. 20-12 тыс. лет тому назад). Основным путем заселения Америки считается Берин-гийская суша (Берингия), которая в те времена закрывала Берингов пролив.
Общая численность людей на Земле неуклонно увеличивалась. По приблизительным подсчетам специалистов около 1 млн лет назад, в период раннего (нижнего) палеолита она не превышала и 125 тысяч человек. Около 300 тыс. лет тому назад общая численность человечества достигла примерно 1 млн. Около 25 тыс. лет тому назад на Земле обитало более 3 млн человек, а на заре классообразования (ок. 8 тыс. лет до н.э.) все население земного шара составляло, как полагают специалисты, около 5 млн человек.
Праобщина и зачатки врачевания
Начальная форма организации человеческого общества определяется как первобытное человеческое стадо, или праобщина. Конечным историческим рубежом праобщины было появление общинного строя — сформировавшегося человеческого общества.
Формирующееся человеческое общество прошло в своем развитии две основные стадии: эпоху древнейших людей — архантропов (ок. 2 млн лет тому назад — 300/200 тыс. лет тому назад) и эпоху древних людей — палеоантропов (неандертальцев) (ок. 300/200 тыс лет тому назад — 40/35 тыс лет тому назад).
Древнейшие люди (архантропы) были прямоходящими, вели кочевой и полукочевой образ жизни. Представление о том, что они употребляли в пищу (и для лечению недугов) только растения, весьма устарело. Археологические исследования показали, что уже ближайшие предки древнейших людей — австралопитеки — наряду с собирательством, занимались охотой на мелких и крупных животных, т.е. были всеядными. Следовательно, тысячелетний эмпирический опыт и повседневная трудовая практика древнейших людей позволяли им познавать целебные и токсические свойства растений, минералов и частей животных и использовать их в борьбе с недугами. Они заботились о больных сородичах, о чем свидетельствует находка Юджина Дюбуа на о. Ява — бедренная кость питекантропа с выраженными изменениями костной ткани (экзостоз). Без поддержки коллектива сородичей этот тяжелобольной индивид неизбежно бы погибнул на ранних стадиях заболевания. Однако он жил долгие годы, будучи явным калекой (становление социальных отношений проходило на самых ранних этапах развития человеческого общества).
Начатки гигиенических навыков стали формироваться также у архантропов в процессе обживания пещерных жилищ и применения огня.
Тем не менее, на этом этапе истории погребений еще не было; это свидетельствует об отсутствии религиозных представлений, культа умерших и магических действий и объясняется тем, что абстрактное мышление у архантропов было развито еще недостаточно.
Палеопсихология определяет три сферы сознания первобытного человека:
1) эмпирический опыт, 2) обобщение результатов эмпирического опыта и 3) абстрактное мышление. Первая и вторая сферы в своем развитии хронологически опережали третью, которая оформилась лишь на стадии перехода от поздних палеоантропов к неоантропам.
Древние люди (палеоантропы) — предки человека современного вида — жили в пещерах, под открытым небом в постоянных стойбищах и в искусственно сооружаемых жилищах. Они стали производить первые захоронения умерших, что свидетельствует о развитии у них начальных абстрактных представлений о посмертной жизни, появлении культа мертвых и культа небесных светил — т.е. о формировании абстрактного мышления и окончательном выделении человека из животного царства как существа социального. Древнейшие захоронения появляются на заключительном этапе существования праобщины и датируются периодом 70/50 тыс. лет тому назад (в пещерах Ле Мустье и Ла Феррасси на территории Франции, в Киик-Коба в Крыму на территории Украины, в пещере Шанидар на территории Ирака).
В пещере Шанидар обнаружено девять скелетов тяжело больных древних людей, живших в период от 70 до 44 тыс. лет тому назад. Кости скелета мужчины Шанидар—I, жившего примерно 45 тыс. лет назад, свидетельствуют о серьезном повреждении латеральной стенки левой глазничной впадины (в результате чего этот древний человек был, по всей вероятности, слеп на левый глаз); кости его левой стопы сохранили явные следы перелома с выраженным артритом ее суставов; его правая рука за много лет до смерти была ампутирована выше локтя (в результате травмы или намеренно), что привело к выраженной дистрофии костной ткани. Стертость наружной части передних зубов говорит о том, что, пережив ампутацию, этот человек многие годы пользовался зубами вместо утраченной правой руки. Будучи полным калекой, он жил в коллективе сородичей, которые оказывали ему повседневную помощь; и умер в возрасте около 40 лет (что значительно выше средней продолжительности жизни первобытных людей).
Исследования в пещере Шанидар, проводимые в 1960 г. под руководством американского археолога Р.С.Солецки (Solecki, R.S.) предоставили и первые достоверные сведения о целенаправленном использовании первобытным человеком лекарственных растений. Мужчина Шанидар—IV (ок. 60 тыс. лет от современности) был погребен на ложе из веток деревьев и лекарственных цветов восьми видов. Среди них были тысячелистник (лат. Achillea), золототысячник (лат. Centaurium), крестовник (лат. Senecio), эфедра (лат. Ephedra), алтей (лат. Althaea) из семейства мальвовых (лат. Malyaceae), растение рода Muscary из семейства лилейных (лат. Uliaceae) и др.3 Все они и по сей день произрастают в Северном Ираке. Это открытие является несомненным научным доказательством социальных отношений, сложившихся у поздних палеоантропов, по меньшей мере, 60 тыс. лет тому назад, т.е. почти за 20 тыс. лет до выделения человека современного вида — Homo sapiens.
ВРАЧЕВАНИЕ В ПЕРИОД ЗРЕЛОСТИ ПЕРВОБЫТНОГО ОБЩЕСТВА
(ок. 40 тыс. лет назад — X—V тыс. до н.э.)
Расцвет, или зрелость, первобытного общества (эпоха первобытной общины) начинается в эпоху верхнего палеолита, около 40 тыс. лет тому назад. К этому времени окончательно завершился процесс антропогенеза и сформировался человек современного вида — неоантроп (Homo sapiens). Значительно расширилась ойкумена, — если на ранних этапах становления человечества она занимала только зону тропического пояса Африки и Евразии, то к началу позднего палеолита человек освоил значительные территории Северной Европы и Сибири, Австралии и Америки.
Расширение ойкумены в эпоху позднего палеолита и приспособление человека к среде обитания на трех основных материках Старого Света способствовали формированию трех больших рас человечества, сферы обитания которых совпадали с границами материков: люди негроидной расы населяли Африку, европеоидная раса формировалась в Европе, монголоидная — в Африке. В эпоху мезолита в пределах каждой из трех основных рас выделились круп-
3 Solecki R.S. Shanidai: The first Hovel people. - New York, 1971. - P. 246-249.
ные ветви: северная и южная — внутри европеоидной, азиатская и американская — внутри монголоидной, африканская и австралийская — внутри негроидной. Дальнейшее выделение расовых вариантов проходило позднее внутри перечисленных локальных рас и на протяжении последних двух-трех тысячелетий завершилось формированием современных многочисленных расовых типов. Таким образом, процесс расообразования вышел далеко за пределы хронологических рамок первобытной эры4.
Общественные отношения и врачевание
В период верхнего палеолита развитие первобытного коллективизма выразилось в возникновении общинно-родового строя — сначала в форме ранней первобытной общины охотников, собирателей и рыболовов, а затем — в форме более развитой поздней родовой общины земледельцев и скотоводов.
Наряду с первобытным коллективизмом одной из ведущих характеристик рода является однолинейный (унилинейный) счет родства. На ранних стадиях социогенеза кровное родство устанавливалось между потомками одной матери, т.е. матрилинейно (матрилинейная организация рода). Это обусловило формирование материнско-родового культа — культа матерей-прародительниц, охранительниц очага. Отсюда однако не следует, что в периоды ранней и развитой родовой общины женщина стояла во главе рода, — главой рода могли быть в равной степени и женщина, и вождь-мужчина, рожденный от женщины данного рода5. Высокое положение женщины, присущее развитой родовой общине, часто неправильно называют матриархатом. В классической первобытности, которой свойственны уравнительные порядки, еще не было господства одной части общества над другой. В научной исторической литературе термин матриархат (или поздний матриархат) применяется для определения особой, весьма редкой формы разложения первобытного общества (ел. ниже).
В эпоху ранней родовой общины врачевание было коллективным занятием широкого круга общинников. Женщины занимались им потому, что этого требовала забота о детях и других членах общины; мужчины оказывали помощь сородичам во время охоты или в борьбе с соседними коллективами.
Поздняя первобытная община земледельцев и скотоводов (мезолит, неолит) характеризуется прежде всего переходом от присваивающего хозяйства к производящему — земледелию (с IX—III тыс. до н.э.) и разведению домашних животных (с VIII—III тыс. до н.э.). Врачевание в этот бурный период истории человечества (известный под названием неолитическая революция) развивалось в тесном взаимодействии, как с рациональными, так и с фантастическими (иррациональными) представлениями об окружающем мире.
4Алексеев В.П„ Першиц А.И. История первобытного общества: Учеб. по спец. История. - 5-е изд., испр. - М.: Высш. шк„ 1999. - С. 94,134-138.
5Алексеев В.П., Першиц А.И. История первобытного общества: Учеб. по спец. История. — 5-е изд., испр. — М.: Высш. шк., 1999. — С. 139—142.
Результатом рационального миросозерцания были положительные знания и приемы врачевания. Богатый материал для их реконструкции дают исследования традиционной медицины синполитейных обществ аборигенов Австралии, Америки, Океании, живших в недавнем прошлом, по археологической терминологии, в каменном веке.
Так, аборигены Австралии, широко используя флору и фауну своего континента, применяли для лечения нарушений пищеварения эвкалиптовую смолу, касторовое масло и луковицы орхидеи; останавливали кровотечение при помощи паутины, золы или жира игуаны; при змеиных укусах высасывали кровь и прижигали рану; при заболеваниях кожи делали промывание мочой и прикладывали местные глины, горячие и холодные компрессы, делали массаж, промывание кишечника и т.д.
Первобытные врачеватели обрабатывали раны лекарствами, приготовленными из растений, минералов и частей животных; накладывали шины при переломах; знали опьяняющее и наркотическое действие некоторых природных средств и использовали их для обезболивания; умели делать кровопускания, применяя изделия из камня, кости, рыбьей чешуи, колючки и шипы растений.
В то же время, бессилие перед природой порождало фантастические представления об окружающем мире. В период ранней родовой общины начали зарождаться первые религиозные представления (тотемизм, фетишизм, анимизм, магия), которые отразились и на приемах врачевания.
Тотемизм (от алгонкинск. от—отем — его род) — вера человека в существование тесной родственной связи между его родом и определенным видом животного или растения (например, кенгуру или эвкалипт), которого считали отцом, старшим братом, защитником от бед и болезней.
Фетишизм (от португ. fetico — амулет, талисман) — вера в сверхъестественные свойства неодушевленных предметов. Фетиши стали изготовляться специально в качестве культовых предметов и получили идеалистическое толкование. Так появились амулеты и талисманы (от болезней, ранения в бою и т.п.).
Анимизм (от лат. anima, animus — душа, дух) — вера в души, духов и всеобщее одухотворение природы. Эти представления связаны с ранними формами культа умерших. Ритуалы, посвященные мертвым, и сегодня встречаются на островах Океании, в Австралии, Америке и Африке.
Магия (греч. mageia — колдовство) — вера в способность человека сверхъестественным образом воздействовать на других людей, предметы, события или явления природы. Среди многочисленных разновидностей магии была и лечебная магия — врачевание ран и недугов, основанное на культовой практике. Сначала культовая практика не составляла секрета: простые церемонии и ритуалы мог совершать каждый. Со временем круг лиц, способных их усвоить резко сужался, и культовые действия стали совершаться старейшинами рода или наиболее умелыми общинниками.
Окончательно первобытная культовая практика оформилась позднее, в период развитой родовой общины, когда зооморфный тотемизм предков-животных постепенно трансформировался в антропоморфный тотемизм и культ предков— людей — покровителей рода (предков—мужчин — при переходе к патриархату и предков—женщин — при переходе к матриархату)6.
Культ предков отразился и на представлениях первобытного человека о причинах болезней: возникновение недуга понималось, как результат вселения в тело заболевшего человека духа умершего предка. Стремление изгнать дух болезни из тела больного породило целое направление культовой практики — шаманство, которое сочетало в себе иррациональные ритуалы с применением рациональных средств и приемов врачевания.
К ритуальным обрядам, связанным с изгнанием духа болезни, относится и трепанация черепа, известная по археологическим данным с XII тыс. до н.э. (мезолит), — ее стал производить лишь человек современного вида — Homo sapiens. Анализ многочисленных трепанированных черепов человека на территории Перу показал, что в большинстве случаев (около 70%) трепанации заканчивались успешно.
Причина трепанации — вопрос дискуссионный. Большинство ученых полагает, что чаще она производилась в ритуальных целях.
В то же время существует и другая точка зрения, которая допускает, что трепанации в первобытную ару проводились главным образом после травматического повреждения мозгового черепа и связаны с удалением костных осколков. Для истории медицины принципиально важен сам факт успешной (пережитой) трепанации, что свидетельствует о реальности удачных оперативных вмешательств на мозговом черепе, которые имели место уже в периоды поздней родовой общины и разложения первобытного общества.
Врачевание в эту эпоху продолжало оставаться по преимуществу коллективным. Накопление эмпирических знаний отражало коллективный опыт народа.
ВРАЧЕВАНИЕ В ПЕРИОД РАЗЛОЖЕНИЯ ПЕРВОБЫТНОГО ОБЩЕСТВА
(с X—V тыс. до и.в.)
Разложение первобытно-общинного строя началось в X-V тыс. до н.э. Основным содержанием этого процесса было зарождение частной собственности и частного хозяйства, классов и государств, поэтому этот этап истории первобытности определяется как эпоха классообразования. Разложение первобытного общества протекало в двух основных формах: 1) патриархата и 2) матриархата, которые развивались параллельно7.
Патриархат был наиболее распространен и возникал там, где общественное неравенство формировалось при ведущей экономической и общественной
6 История первобытного общества: Эпоха первобытной родовой общины / Под ред. Ю.В.Бромлея. - М.: Наука, 1986. - С. 236.
7 Першиц А.И„ Монгайт АА„ Алексеев В.П. История первобытного общества: учебник для студ. ист. фак. вузов. — 3-е изд., переработ, и дополи. — М.: Высшая школ. 1982. - С. 171.181.
роли мужчины. Это приводило к постепенной замене матрилинейного счета родства патрилинейным, матрилокального поселения — патрилокальным.
Матриархат был сравнительно редкой формой разложения первобытно-общинного строя и развивался, когда общественное неравенство формировалось при сохранении ведущей экономической роли женщины и материнско-родового культа. Традиционные признаки матриархата долгое время сохранялись в крупных рабовладельческих государствах (древний Египет, Хеттское царство), где на протяжении всей их истории имело место высокое положение женщины, и престол передавался по женской линии (для того, чтобы стать правителем страны, фараон должен был жениться на своей сестре или дочери — женщине своего рода).
В период разложения первобытно-общинного строя отчетливо проявились отличия в темпах исторического прогресса человечества в различных регионах земного шара. В наиболее благоприятных экономических зонах (плодородных аллювиальных долинах крупнейших рек) процесс разложения первобытного общества завершился в III—II тыс. до н.э. (Месопотамия, долина Нила, бассейн Инда). В наименее благоприятных для земледелия районах Океании, Австралии, Африки он продолжается до настоящего времени.
Врачевание и врачевателн
Врачевание. В период разложения первобытного общества закреплялись и развивались навыки и приемы лечения недугов, расширялся круг лекарственных средств, совершенствовалось родовспоможение, изготовлялись инструменты для врачевания из металла (медь, бронза, железо), развивалась лечебная помощь раненым общинникам во время участившихся войн, стала применяться ампутация конечностей (например, у захваченных в плен рабов). В синполитеиных племенах описаны ритуальное обрезание во время инициации, ампутации конечностей, и в редких случаях — кесарево сечение.
Внутриплеменное расслоение обусловило появление профессиональных служителей культа. Сфера их деятельности включала: сохранение и передачу положительных знаний, толкование обычаев и религиозные функции, врачевание, судопроизводство и т.п. Со временем культовые обряды становились все более таинственными и непонятными большинству членов общины. Однако культовые обряды врачевания были явлением вторичным, — практика и эмпирический опыт, а не магия были той основой, из которой вырастали зачатки врачевания.
В наши дни в некоторых странах Азии, Америки, Африки, на островах Океании сохранились народные врачеватели — знахари. Называют их по-разному: в Южной Америке — курандеро, в некоторых районах Бразилии — паже, в странах Западной Африки — нгомбо, бабалаво, в Восточной Африке — мганга, на севере Африки и в странах Востока — хаким, табиб, в Индии — ведья и хаким, в Бангладеш — кобираз и т.д.
Подготовка знахарей велась (и в настоящее время ведется) индивидуально. Знания сохранялись в секрете и передавались от родителя детям или избранному для этих целей наиболее способному ребенку в племени.
Врачевание первобытной эры не было примитивным для своего времени, и потому не может называться примитивной медициной: ...Седая древность при всех обстоятельствах останется для всех будущих поколении необычайно интересной эпохой, потому что она образует основу всего позднейшего более высокого развития, потому что она имеет своим исходным пунктом выделение человека из животного царства, а своим содержанием — преодоление таких трудностей, которые никогда уже не встретятся будущим ассоциированным людям (Ф.Энгельс)8.
Важнейшим событием в области культурного развития человечества в конце первобытной эры явилось изобретение в IV тыс. до н.э. иероглифической письменности у шумеров и египтян, а позднее у критян, китайцев, майя и других народов.
Конец первобытной эры совпадает с началом истории классовых обществ и государств, когда более пяти тысяч лет назад стали зарождаться первые цивилизации. Однако остатки первобытно-общинного строя сохранялись во все периоды истории человечества. Они продолжают оставаться и сегодня у племен, живущих на постоянно сужающейся периферии классовых обществ. Научное изучение врачевания в современных (синполитейных) обществах аборигенов Австралии, Азии, Африки и островов Океании имеет важное значение, как для развития современной научной медицины (использование положительного наследия народного врачевания), так и для становления национальных систем здравоохранения в развивающихся странах (привлечение народных врачевателей к государственным программам здравоохранения).
МЕДИЦИНА НАРОДНАЯ, ТРАДИЦИОННАЯ, НАУЧНАЯ (в современном мире)
В современном мире существуют три глобальных направления медицинской деятельности: народная медицина (правильно — народное врачевание), традиционная медицина и научная медицина (табл. 2).
Народное врачевание (народная медицина) — понятие достаточно широкое и исторически более древнее. Оно включает в себя совокупность средств и приемов народного врачевания, выработанных в результате эмпирического опыта на протяжении всей истории человечества от возникновения человека (более 2 млн лет тому назад) до наших дней.
На заре человечества, в первобытную эру, врачевание было коллективным занятием всех общинников — поистине народным врачеванием.
Народная медицина — ровесница человека на Земле. Об этом писали Л. Морган, Э. Тейлор, R.S. Solecki, В.П. Алексеев и многие другие исследователи первобытной культуры. Более того, народная медицина — явление универсальное; она существовала во все периоды истории человечества, у всех народов мира. Ее опыт умножался с тысячелетиями, передавался из поколения в поколение, хранился в кругу посвященных, развивался одними и уничтожался другими. Она не дошла до нас во всем своем великолепии и могуществе, — многое утрачено, уничтожено, забыто на тернистом пути истории, ведь оценка народной медицины на протяжении столетий была неоднозначной: от преклонения до забвения. И это понятно. Народное врачевание вобрало в себя как рациональные знания и приемы (лечебные средства растительного, животного, минерального происхождения; психологическое воздействие, рукодействие, гигиенические навыки), так и фантастические (иррациональные), возникшие как закономерный результат превратного миросозерцания могучей и непонятной природы.
Проверенные временем рациональные приемы и огромный эмпирический опыт народного врачевания стали впоследствии одним из истоков традиционной, а затем и научной медицины. В то же время, магические ритуалы и иррациональные приемы первобытного врачевания, явились предметом критической оценки, и в определенных исторических условиях служили поводом для борьбы с народным врачеванием.
Традиционная медицина - понятие более узкое, более конкретное и исторически более молодое. В ее основе всегда лежит стройное философское, а точнее религиозно-философское учение, в которое органически вплетается эмпирический опыт народного врачевания данного этноса. Без философской концепции, которая определяет место человека (микрокосмоса) в окружающем мире (макрокосмосе), не может быть традиционной медицины. И поскольку традиционная медицина развивается в русле традиции, которая стабильна, она мало меняется с течением веков и даже тысячелетий (классический пример — традиционная китайская медицина). Иными словами, традиционная медицина жизнеспособна там, где есть очаг и носители данной культуры — т.е. у себя на родине. Это не исключает возможности ее распространения и в других регионах земного шара, но на родине она всегда будет эффективнее и жизнеспособнее. Вдали от очага этнической традиции она обречена на гибель.
Время формирования систем традиционной медицины в разных странах практически всегда совпадало с периодом становления цивилизаций и государственности — временем, когда устанавливались их общественные традиции и законы, формировались религиозные представления и философские учения.
Классическими примерами традиционной медицины являются китайская, аюрведическая, тибетская традиционные системы.
И народное врачевание, и традиционная медицина являются истоками научной медицины.
Научная медицина теснейшим образом связана с научным экспериментом, в ходе которого проверяются эмпирические знания и философские идеи, создаются стройные научно (в смысле экспериментально) обоснованные концепции, гипотезы, теории. Научная медицина и ее методы не являются традиционными, т.е. связанными с какой-либо одной культурой и ее традицией. Более того, научная медицина интернациональна по своей сути, — в наши дни ее достижения быстро становятся достоянием различных народов Земного шара. Цель естественных наук — объективное исследование природы и законов ее развития. На всех континентах земного шара это исследование идет на основе методов, которыми владеет современная наука.
Итак, научная медицина — нетрадиционна в историческом контексте. Следовательно, ее современная альтернатива (например, применение метода чжэнь-цзю) на может называться нетрадиционной медициной. Бытующее в среде непрофессионалов название нетрадиционная медицина (в смысле: отличная от привычной для нас (!) научной медицины) исторически близоруко и, следовательно, неправомерно, — именно эти так называемые нетрадиционные методы чаще всего и оказываются методами традиционной медицины (иглоукалывание, прижигание, массаж, гипноз, фитотерапия и многие другие).
Что же тогда имеет право называться нетрадиционной медициной? Прежде всего это — научная медицина; она вне какой-либо одной традиции, т.е. нетрадиционна (можно сказать: космополитична). В Китае по сей день существуют и традиционная, и нетрадиционная медицина: традиционная китайская и нетрадиционная научная (главным образом, европейская) медицина. Преподаются они в различных медицинских школах и вузах, однако на практике тесно связаны между собой. Таким образом, медицина в Китае стоит сегодня на двух ногах.
Научное взаимодействие между народной, традиционной и научной медициной открывает перед человечеством широкие перспективы лечения и предупреждения болезней методами, сообразными с природой, не нарушающими взаимодействия человека с окружающим миром.
|
|
В первой половине XIX в. медицина в России развивалась в условиях разложения феодально-крепостнического строя, формирования и нарастания капиталистических отношений.
Передовые врачи России успешно продолжали развивать материалистическое понимание основных проблем медицины: взаимоотношения между организмом и средой, целостности организма, единства физического и психического. Разработка вопросов охраны здоровья, предупреждения болезней, борьбы с заразными заболеваниями, совершенствования методов обучения студентов, роста отечественных кадров характеризуют достижения научной и практической медицины первой половины XIX в.
В 1809 году впервые начал издаваться Российский медицинский список, содержащий сведения о специалистах в области медицины, в том числе и зубоврачевания (всего в нем числилось 18 дантистов). Первым в этом списке значится Илья Лузгин, которого следует считать одним из первых зубных врачей в России. Число дантистов, по данным Российского медицинского списка, возрастало медленно: в 1811 г. их было 24, в 1818 г. — 29, в 1822 г. — 33, в 1824 г. — 36, в 1825 г. — 40, в 1826 г. — 44.[11] Среди дантистов первой женщиной была Мария Назон (1829), полька по происхождению.
Строгого разделения на дантистов и зубных лекарей не было. Дантисты и зубные лекари обучались путем ученичества у таких же неопытных дантистов и лекарей, в основном за границей. Некоторые из них приобретали специальность в России.
В 1810 году для медицинских чиновников были изданы Правила об экзаменах, которыми было введено звание зубной лекарь, взамен прежнего, зубной врач. Кроме лекарей, выпускников медико‑хирургической академии и университетов зубоврачебная помощь оказывалась подлекарями, фельдшерами, зубными врачами (зубными лекарями), дантистами, цирюльниками и знахарями.
С 1838 года стало распространяться обучение дантистов путем ученичества и в России. Для получения зубоврачебной практики зубным врачам и дантистам необходимо было сдать соответствующий экзамен, при наличии свидетельства об ученичестве (по правилам 1838 года). До 1808 года экзамен принимали в С.-Петербурге и в Москве, а с 1808 года — медико‑хирургические академии и университеты всей России получили право принимать экзамены и присваивать соответствующее медицинское звание, в том числе зубной лекарь. Экзамен сдавали по анатомии челюстей, зубов, болезням зубов, десен и лекарственным средствам, применяемым в зубной практике. Кроме того, необходимо было уметь делать некоторые зубоврачебные операции и вставлять искусственные зубы.
После сдачи экзамена выдавалось разрешение на тот или иной вид зубоврачебной практики в пределах России, с правом или без права выписывания лекарственных средств для приема внутрь, с правом или без права удалять зубы, или только лечить или вставлять зубы, или заниматься зубоврачебной практикой, но только в каком-нибудь одном городе.
Требования программы были очень высокими (обязательное знание латыни), поэтому среди русских молодых людей было немного желающих заниматься зубоврачеванием.
Согласно Правилам врачей, фармацевтов, ветеринаров, дантистов и повивальных бабок, утвержденным в 1845 году, медицинские звания подразделялись следующим образом:
учено-практические — (лекарь, доктор медицины, доктор медицины и хирургии).
учено-служебные — (уездный врач, члены врачебной управы, акушер и оператор, инспектор врачебной управы).
специально-практические — (дантист, повивальная бабка).
Для получения того или иного звания необходимо было держать соответствующий экзамен. Лекари сдавали экзамены по оперативной хирургии и хирургической анатомии и должны были знать все большие и малые операции. Доктор медицины, кроме того, был обязан написать и защитить диссертацию. Доктор медицины и хирургии публично проводил две сложные операции. Оператору на экзамене было необходимо сделать одну сложную операцию.
Таким образом, в первой половине XIX в. было узаконено обязательное выполнение лекарями операций. Лекари имели право лечить все болезни без исключения и производить все операции. Поэтому многие русские лекари, занимаясь хирургией, хорошо знали как челюстно-лицевую хирургию, так и практическое зубоврачевание. Для занятий зубоврачебной практикой они не нуждались в дополнительном дипломе.
Зубоврачебную помощь, в основном, оказывали дантисты и зубные лекари, которые обслуживали придворную знать, высшие учебные заведения и некоторые закрытые учреждения. Имея широкую частную практику, они, в основном, занимались протезированием. Подлекари, лекарские помощники, фельдшеры и цирюльники производили малые операции, к числу которых относилась и экстракция зубов. Эта группа медицинских работников сыграла определенную роль в практическом зубоврачевании, так как она обслуживала неимущие слои городского, сельского населения и армию.
В первой половине XIX века наука в России, в том числе и медицинская, начала бурно развиваться. Зубоврачевание развивалось в рамках хирургии, поэтому сведения по вопросам зубоврачевания содержатся в литературе этого профиля.
Особую роль в развитии медицины сыграли С.-Петербургская медико‑хирургическая академия и Московский университет, в которых сформировались первые в России научные медицинские школы: анатомическая школа П. А. Загорского и хирургическая школа И. Ф. Буша.
Эти школы воспитали целую плеяду талантливых хирургов, крупнейших ученых, прославивших отечественную медицину. Большой вклад в развитие анатомии, хирургии и зубоврачевания внесли П. А. Загорский, И. В. Буяльский, Х. Х. Саломон, П. А. Наранович, Н. И. Пирогов и др.
П. А. Загорский (1764—1846) — основоположник научной анатомической школы, труды которого имели огромное значение для развития не только отечественной анатомии, но и других медицинских наук, в том числе и зубоврачевания. В его учебнике Сокращенная анатомия (1802) описано строение челюстно-лицевой области: анатомия зубов, жевательной мускулатуры (ее функциональное назначение), слюнных желез, языка, даны основы кровоснабжения и иннервации челюстно-лицевой области.
И. Ф. Буш (1771—1843), заложил основы хирургической подготовки врачей и создал первую крупнейшую отечественную хирургическую школу. Он основал и развил научные традиции, которые подготовили стремительный взлет хирургии в России, связанный с именем Н. И. Пирогова.
Деятельность И. Ф. Буша имела огромное значение для преподавания хирургии, в том числе челюстно-лицевой. Многие операции, выполненные в хирургической клинике, руководимой им, относятся к области зубоврачевания. Новаторское значение имела и организованная им теоретическая подготовка лекарей, обеспечившая прочные знания, в том числе, в области зубоврачевания.
В 1807 году вышло в свет Руководство к преподаванию хирургии И. Ф. Буша, которое выдержало пять изданий, и было единственным руководством по хирургии на русском языке. В этом труде освещены вопросы зубоврачевания по терапевтической, хирургической и зубопротезной помощи. Автор подробно изложил хирургию полости рта, носа, губ, щек, представил клиническую картину и лечение заячьей губы, номы, остеомиелита челюстей, эпулисов, слюннокаменной болезни. В руководстве описаны различные заболевания слизистой оболочки полости рта и языка: язвы, сыпи на слизистой оболочке полости рта, трещины, воспалительные заболевания языка и их лечение.
Значительное внимание в руководстве уделено удалению зубов. Разработаны показания и противопоказания к экстракции зубов, даны правила удаления зубов, представлено описание инструментария, применяемого при этом, описана реплантация зубов и показания к ней.
Особый интерес представляет взгляд И. Ф. Буша на этиологию, клинику и лечение кариеса зубов. Причинами возникновения кариеса он считал, как общие заболевания организма, так и местные воздействия. К местным факторам, кроме механических причин (трещин, повреждений эмали), он относил и зубную нечистоту, т. е. микробный фактор, в современной трактовке. Такое понимание причин возникновения кариеса свидетельствует о замечательном научном предвидении И. Ф. Буша. Он подметил все тонкости клинического проявления кариеса зубов. Касаясь вопроса распространения кариозной болезни, ученый отметил, что это заболевание встречается чаще в молодом возрасте, нежели в старости.
При лечении зубов, он обрабатывал кариозные полости радирным орудием с последующим заполнением их коричным маслом или листовым золотом. При пульпите, после выжигания раскаленной иглой пульпы зуба, И. Ф. Буш рекомендовал пломбирование.
Ученый описал верхушечные периодонтиты, расшатанность зубов.
В руководстве изложены вопросы зубопротезирования: съемное, несъемное и сложное протезирование.
При несъемном протезировании промежуточные части он фиксировал проволокой к соседним зубам. При съемном — фиксация протеза осуществлялась при помощи пружин, прижимающих его к альвеолярному отростку, или металлических штифтов, которые вводились в альвеолярный отросток. При сложном протезировании он применял обтураторы из мягкой губки, кожи, серебра.
Автор подробно изложил вопросы ортодонтии: описал причины неправильного прорезывания зубов, способы его исправления. К причинам неправильного прорезывания И. Ф. Буш относил: ненормальное расположение зубных зачатков, чрезмерную узость или широту альвеолярного отростка, раннее или позднее прорезывание постоянных зубов, травмы и осложненный кариес. Большую роль он отводил общему состоянию организма ребенка в период формирования и прорезывания зубов. Неправильно прорезавшиеся одиночные зубы он исправлял их фиксацией нитками к соседним зубам. При значительных аномалиях прикуса, И. Ф. Буш применял направляющий ортодонтический аппарат.
Велик вклад И. В. Буяльского (1789—1866), анатома и хирурга, в зубоврачевание. Большой интерес для современных врачей-стоматологов представляют его Анатомико‑хирургические таблицы, в которых представлена техника производства многих операций, в том числе и зубоврачебных.
Им впервые в России была проведена операция односторонней резекции верхней челюсти по поводу новообразования, пластические операции — восстановление нижней губы из кожи подбородка.
Деятельность И. В. Буяльского на поприще разработки медицинского инструментария имела большое значение для развития хирургии.
И. В. Буяльский, один из первых хирургов России, который при производстве операций, применил эфирный наркоз, крахмальную повязку при переломах костей, использовал хлорную известь, как средство предохранения от осложнений при операциях.
Первое оригинальное руководство по оперативной хирургии на русском языке было написано Х. Х. Саломоном, в некоторых разделах которого описаны челюстно-лицевые операции: трансплантация при некоторых хирургических операциях, методика их проведения, техника производства операций на голове.
Это было одно из первых учебных руководств по этому разделу хирургии.
Ученик и помощник И. В. Буяльского П. А. Наранович внес большой вклад в усовершенствование инструментария, в том числе и зубоврачебного. Являясь незаурядным хирургом, П. А. Наранович произвел большое количество операций, среди которых были и зубоврачебные: оперативное лечение околоушной слюнной железы, гемангиомы верхней губы.
В 1820 году московский профессор А. И. Поль произвел по собственной методике резекцию нижней челюсти.
Н. И. Пирогов (1810—1881) — гениальный ученый, хирург и анатом, исследования которого положили начало анатомо-экспериментальному, функциональному направлению в хирургии, военно-полевой хирургии и хирургической анатомии. Он, в 1847 году, спустя две недели после Ф. И. Иноземцева, провел под эфирным наркозом операцию по поводу рака молочной железы, и первый в России применил массовый наркоз в военно-полевых условиях. Н. И. Пирогов был хирургом-новатором, хирургом-экспериментатором.
Он приобрел большой опыт в производстве пластических операций на лице и был пионером в этой области хирургии. В 1835 году в лекции по ринопластике, на основании своего богатого практического опыта, ученый обосновал ценность пластических операций на лице, обеспечивающих не только ликвидацию физических недостатков, но и нормализацию психических сторон жизнедеятельности человека. Лекция была хорошо иллюстрирована схемами, которые демонстрировали методы кожной ринопластики в зависимости от характера и степени повреждения, с предпочтением пластики на ножке. Николай Иванович сформулировал основные законы трансплантации. За 20 лет, с 1836 по 1856 гг., Н. И. Пирогов сделал около 40 ринопластик, в то время, как во всем мире до 1836 года, была сделана всего 71 операция.
Популяризация Н. И. Пироговым зубоврачебной тематики среди врачей способствовала их интересу к этому разделу хирургии, повышению у них соответствующих знаний и побуждала к занятиям практическим зубоврачеванием. В 1841 году в сообщении О резекции верхней челюсти по поводу кариеса с неблагоприятным исходом, он поделился своим опытом хирургического лечения остеомиелита верхней челюсти. В 1850 году ученый доложил материалы по теме: Операция рака гайморовой пещеры.
Н. И. Пирогов великолепно владел техникой различных операций, в том числе, и в полости рта. За время работы в клинике госпитальной хирурги в С.-Петербургской медико‑хирургической академии Н. И. Пирогов сделал более 130 челюстно-лицевых операций (не считая удалений зубов). Сюда вошло 36 резекций челюстей по поводу новообразований, 5 операций вырезывания опухолей подъязычной слюнной железы, 25 операций иссечения нижней губы по поводу рака, 7 операций по поводу заячьей губы, 1 операция по поводу кисты нижней челюсти, около 40 ринопластик, 20 хейлопластик и 1 пластическая операция на лице.
Им было опубликовано большое количество научных работ, касающихся зубоврачевания, многие из которых до сих пор представляют интерес для стоматологов. В 1855 году вышла в свет работа ученого Рак нижней губы, где приведены результаты подробного патолого-анатомического исследования эпителиального рака нижней губы и описаны хирургические методы лечения этого заболевания.
Исполняя обязанности управляющего С.-Петербургским заводом военно-врачебных заготовлений (бывшая инструментальная изба), Н. И. Пирогов создал различные типы хирургических наборов, в которых есть инструменты для челюстно-лицевых операций, зубоврачебный инструментарий. Даже батальонные наборы Н. И. Пирогова включали ключ зубной с тремя и двумя винтами и рукояткой, щипцы зубные кривые и козью ножку. По заказу Н. И. Пирогова был сделан ранец с хирургическими инструментами, куда входили: зубной ключ, аппарат для перевязки переломов нижней челюсти, Т-образная головная повязка, повязка лицевая, носовая и другие предметы.
Анатомическое понятие треугольник Пирогова известен каждому современному стоматологу благодаря замечательному труду Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций, в котором Н. И. Пирогов описал доступ к язычной артерии, лежащей в треугольном пространстве.
Интересна тематика лекций, относящихся к зубоврачеванию, прочитанных Н. И. Пироговым слушателям академии.
1. Перевязка art. carotidis, subclavie, anonimal, 1843.
2. О сошвении небной занавески, 1844.
3. Об образовании искусственных губ, 1844.
4. О подъязычной опухоли (ranula) и операции при этой болезни, 1846.
5. О выпиливании верхней челюсти, 1847.
6. О сшивании губ, 1848.
7. О страдании челюстей вследствие поражения зубов, 1846, 1849, 1850, 1851.
8. О раковидных язвах губ, 1848, 1849, 1850, 1851.
9. О страдании желез губ, 1848.
10. Перевязка art. carotis et lingualis, 1848.
Н. И. Пирогов внес неоценимый вклад в развитие медицины вообще и зубоврачевания в частности.
И. П. Павлов так охарактеризовал деятельность Н. И. Пирогова: Ясными глазами гениального человека, на самых первых порах, при первом прикосновении к своей специальности — хирургии, он открыл естественнонаучные основы этой науки: нормальную и патологическую анатомии и физиологический опыт и в короткое время настолько на этой почве установился, что сделался творцом в своей области.[12]
Челюстно-лицевые операции проводили и другие хирурги, работавшие в медико‑хирургической академии. Так в 1838 году, в отчете медико‑хирургической академии о 150 важнейших операциях, проведенных А. И. Овером, дается описание 5 полных и частичных отнятий верхней и нижней челюстей.
В первой половине XIX в. появляется много печатных работ рядовых русских лекарей. Среди них особого внимания заслуживает труд A. M. Соболева Дентистика или зубное искусство о лечении зубных болезней с приложением детской гигиены.
А. М. Соболев родился в 1793 году, медицинское образование получил в С.-Петербургской медико‑хирургической академии, по окончании которой был произведен в лекари и направлен в саперный батальон. После 5‑ти лет службы в воинских частях, он был переведен на госпитальную работу. С 1821 года А. М. Соболев работал в госпиталях, а в 1833 году был зачислен на должность врача медицинской полиции.
Прослужив 21 год в должности рядового врача, A. M. Соболев в 1854 году ушел в отставку.
В 1829 году А. М. Соболев издал книгу Дентистика, в предисловии к которой пишет, что дентистика — это наука, один из разделов медицины, тесно связанная с другими медицинскими дисциплинами и подчинена тем же законам развития. В задачу этой науки входит профилактика и лечение заболеваний зубов и полости рта.
Книга А. М. Соболева — это настоящая энциклопедия передовых знаний в зубоврачевании того времени и в настоящее время представляет собой библиографическую ценность. В ней представлены все разделы зубоврачевания: терапия, хирургия, ортопедия и ортодонтия, профилактика заболеваний зубов.
Первая часть книги, основная — дентистика, включает в себя ряд разделов: анатомическое описание зубов, разделение зубов, существо зубов, финифть зубов, о пользе зубов в жизни человека, о болезнях зубов вообще, о причинах болезни зубов, простуда зубов, нечистота зубов, зубной камень, шаткость зубов, костоедица зубов, зубная боль, флюс, наросты на деснах, ноздреватость десен, десневые свищи, неправильное прорезывание зубов, извлечение зубов, случаи, где нужно зуб извлечь, обстоятельства, возбраняющие извлечение зубов, орудия для извлечения зубов употребляемые, трудное прорезывание зубов у младенцев. Одно только перечисление разделов воспроизводит картину подробного исследования автором зубочелюстной системы.
A. M. Соболев высказал мысль о единстве зубочелюстной системы и ее связи с другими частями организма.
К причинам заболеваний зубов автор относил: сырой климат, чрезмерное питание, заболевания желудочно-кишечного тракта, частое употребление сладостей, кислот, условия труда.
Основное внимание в профилактике болезней зубов автор уделял закаливанию организма.
Лечение зубов, по мнению автора, должно быть комплексным: изменение жилищно-бытовых условий, климата, работы, соблюдение диеты (свежая мясная и растительная пища, лимоны, клюква, брусника, персики и т. д.). Описывая расшатанность зубов, А. М. Соболев отмечает воспалительные процессы в десне, как проявление цинготной болезни. Причинами расшатанности, по его мнению, являются наследственные, алиментарные факторы и недостаток чистого и здорового воздуха. Кроме консервативных методов лечения расшатанности зубов, автор предлагал хирургические (удаление сильно расшатанных зубов) и ортопедические (фиксация зубов с помощью деревянных или костяных пластинок, к которым крепятся расшатанные зубы ниткой или проволокой). A. M. Соболев сформулировал показания и противопоказания к удалению зубов, способы остановки кровотечения после этой операции, перечислил необходимый инструментарий (английский ключ, щипцы прямые для передних зубов и изогнутые для коренных, крючок, пеликан, козья ножка). Об обезболивании автор не упоминает, на практике обезболивание будет применено после 1847 года.
Из местных средств лечения A. M. Соболев рекомендовал полоскание дубовой корой, чернильными орешками.
При описании кариеса (костоедице) зубов, он затрагивал вопросы этиологии, клиники и лечения этого заболевания. В этиологии основное внимание автор придавал общим заболеваниям организма, не отрицая при этом наследственных факторов, в возможность изменения которых он твердо верил. К причинам возникновения кариеса автор относил социально-экономические факторы: тяжелые жилищно-бытовые условия (сырые и темные помещения), работа на вредных производствах и т. д.
Такая оценка этиологических факторов, вызывающих заболевание зубов, является прогрессивной для того времени, если учесть, что во второй половине XVIII и в начале XIX века в Западной Европе господствовала узколокалистическая теория кариеса.
В разделе, посвященном ортодонтии, излагая причины неправильного прорезывания зубов, методы лечения, автор предложил классификацию аномалий прикуса.
Вторая часть книги A. M. Соболева называется Детская гигиена.
В ней даны правила ухода за детьми с момента их рождения, чтобы сохранить их здоровыми, с зубами устойчивыми к кариесу. Основными профилактическими мероприятиями к укреплению здоровья детей, в том числе и зубочелюстной системы, автор считал соблюдение режима питания и общегигиенических правил.
В первой половине XIX в. появляется ряд переводных и оригинальных работ по зубоврачеванию, в их числе перевод А. Никитина (1821) с немецкого языка монографии К. Ф. Грефе по ринопластике, книги Б. Гана Распознавание и лечение золотушной и английской болезни и трудного прорезывания зубов у детей (1829), в которой описана диагностика, клиника и лечение затрудненного прорезывания зубов.
В 1838 году была издана книга С.-Петербургский зубной врач, написанная зубным врачом Б. С. Вагенгеймом, иностранцем по происхождению, поступившим на русскую службу. Он правдиво отразил уровень зубоврачебной помощи в России в первой половине XIX века, который не только не уступал уровню зубоврачевания на Западе, но и в некоторых отношениях даже превосходил его. В книге дана краткая история зубоврачевания, анатомия, физиология зубов, пломбирование и протезирование зубов (в частности, фарфором), а также раскрыты физиологические механизмы зубной боли.
для предупреждения заболеваний зубов особое внимание автор уделял осмотру зубов, полости рта. Профилактические осмотры с последующей санацией полости рта уже тогда проводились во всех петербургских высших учебных заведениях.
Б. С. Вагенгейм указал возраст, в котором целесообразно проводить санационные осмотры и определил сроки для их проведения.
В середине XIX века в зубоврачебном образовании произошли коренные изменения. Вместо существовавшей подготовки дантистов путем ученичества появились специальные школы для подготовки квалифицированных зубных врачей. Первая в мире школа для обучения зубных врачей была открыта в 1840 году в Балтиморе (США). Позднее аналогичные школы были открыты и в других странах: Англии — в 1857 году, Франции — в 1880 году, Швейцарии — в 1881, Германии — в 1884.
Происшедшие во второй половине XIX века социально-экономические сдвиги, дали толчок к крупнейшим открытиям в естественных науках (физика, химия, биология и др.).
Развитие новых научных направлений в медицине (материалистическое, функционально-экспериментальное), совершенствование методов обезболивания, внедрение асептики и антисептики, позволило усложнить оперативные вмешательства, разработать новые методы лечения, обосновать новые взгляды на этиологию и патогенез многих заболеваний.
В конце XIX века вопрос специального одонтологического[13] (зубоврачебного) образования привлекал внимание многих ученых, врачей, дантистов, зубных врачей. На введении высшего одонтологического (зубоврачебного) образования настаивали Н. В. Склифосовский, А. К. Лимберг, С. П. Коломнин, А. И. Кудряшов, Ф. А. Звержховский. За открытие частных зубоврачебных школ выступали дантисты А. П. Синицын, И. И. Хрущов, Ф. И. Важинский и др.
В 1882 году в С.-Петербурге Ф. И. Важинский (1847—1910) открыл, первую в России, частную зубоврачебную школу. в школу принимались лица, окончившие 4 класса гимназии, затем требования стали возрастать, и уже с 1891 года, образовательный ценз поднялся до 6 классов среднего учебного заведения. Обучение в школе продолжалось 2,5 года. Окончившие школу могли держать экзамен в медико‑хирургической академии или на медицинском факультете университета и получать звание зубного врача с правом выписывания лекарства.
В 1891 году был издан закон О преобразовании обучения зубоврачебного искусства. Он устанавливал два звания для специалистов по зубоврачеванию: дантист и зубной врач. Звание дантиста присваивалось обучавшимся путем ученичества в частных кабинетах, звание зубного врача, обучавшимся в частных зубоврачебных школах, деятельность которых с 1891 года определялась Нормальным уставом. Новый устав не предусматривал прекращения подготовки дантистов путем ученичества, которое продолжалось в течение всего XIX столетия (до 7 мая 1900г.). Дантист мог получить звание зубной врач, сдав экзамены в зубоврачебной школе.
Первая зубоврачебная школа в Москве была открыта И. М. Коварским в 1892 году.
И. М. Коварский (1856—1955), закончив Рижскую гимназию, в 1879 году поступил на медицинский факультет Московского университета, после окончания которого, работал в хирургическом отделении Московской Мариинской больницы. Решив избрать своей специальностью зубоврачевание[14], И. М. Коварский в 1889 году поехал в Германию, где закончил зубоврачебную школу. Вернувшись из-за границы, он проводит большую организационную работу для открытия в Москве первой зубоврачебной школы: подготовка помещения для занятий, приобретение оборудования, разработка программы обучения, подбор преподавателей, имеющих ученую степень, согласно Уставу, утвержденному медицинским советом Министерства внутренних дел от 25 мая 1891 года.
В сентябре 1892 года состоялось открытие первой Московской зубоврачебной школы, которую 27 лет возглавлял И. М. Коварский. Первоначально школа размещалась на Петровке, затем в Каретном ряду. В дни декабрьского вооруженного восстания 1905 года в здании школы было организовано оказание помощи раненым. После разгрома восстания, зубоврачебная школа была закрыта, как неблагонадежное учреждение.
Зубоврачебные школы открывались только в университетских городах. С открытием школ увеличилось количество частных зубоврачебных кабинетов в других городах.
В 1898 году в России функционировало 9 зубоврачебных школ.
Открытие первых русских школ положило начало качественно новому периоду в истории подготовки зубоврачебных кадров. Однако реформа зубоврачебного образования не решила основного вопроса — организации государственных одонтологических факультетов, закрепив частнопредпринимательский характер зубоврачебных школ.
В связи с открытием первых отечественных зубоврачебных школ, появление учебника И. И. Хрущова (1850—1916) Полный зубоврачебный курс (1886) было особенно важным. В нем на основе теории и практики были изложены все разделы зубоврачевания. Велика заслуга И. И. Хрущова в создании зубоврачебного оборудования, которое он с успехом демонстрировал на Всероссийской выставке в 1896 году в Н.-Новгороде.
Зубопротезированием в этот период занимались дантисты, зубные врачи, окончившие зубоврачебные школы, ибо согласно закону, всякий, желающий посвятить себя зубоврачебной деятельности, должен выучиться не только лечению зубов, их пломбированию, но и протезированию.
Специальных учебных заведений для подготовки зубных техников не было. По ремесленному уставу того времени, они были причислены к ювелирному цеху и получали знания по специальности индивидуальным обучением у практиков или в частных зуботехнических мастерских. Порядок подготовки зуботехнических кадров ни одним законом не был установлен. Существовало только разъяснение Медицинского совета (1886), по которому лица, именующие себя зубными техниками, не вправе самостоятельно изготовлять искусственные зубы, а могут заниматься этим лишь по заказу дантиста или под его ответственностью.
Попытки отдельных лиц в начале XX века создать специальные школы для подготовки зуботехнических кадров были отклонены правительством, но было разрешено открытие ремесленных зуботехнических мастерских, которые выпускали мастеров зуботехнического ремесла. Такие мастерские были открыты в Москве, Одессе и других городах.
В 1907 году Сенат предоставил право Ремесленным управам производить испытания и выдавать дипломы на звание мастера зуботехнического дела, причем никакой общеобразовательной и медицинской подготовки для этого не требовалось.
Пока зубоврачебная помощь оставалась в частных руках, о государственных зуботехнических лабораториях и подготовке зуботехнических кадров вопрос не поднимался. Первая зуботехническая школа была открыта на базе зубоврачебной школы И. М. Коварского только в 1919 году и возглавил её М. О. Коварский.
Для развития зубоврачевания этого периода большое значение имела деятельность хирургов Военно‑медицинской академии. Вопросам зубоврачевания много внимания уделял заведующий кафедрой теоретической хирургии академик П. П. Заблоцкий-Десятовский (1816—1892). Особый интерес для зубных врачей имела его работа О болезнях рта и соседних ему частей (1856), в которой автор описал заболевания губ, десен, твердого и мягкого неба, языка, челюстей. Им была разработана техника операций при остеомиелитах челюстей, опухолях, двухсторонних расщелинах неба. Непосредственное отношение к зубоврачеванию имела работа П. П. Заблоцкого-Десятовского О болезнях челюстной пазухи (1854), в которой описана патология гайморовой полости, лечение гайморитов. Вопросу пластических операций челюстно-лицевой области посвящена его статья Об искусстве лечить безобразие лица по способу французскому (1843). В популярной статье П. П. Заблоцкого-Десятовского О сохранении зубов в здоровом состоянии (1855), автор говорит о вреде зубных порошков из угля и хинина.
Деятельность С. П. Коломнина (1842—1886) — заведующего кафедрой хирургической клиники медико‑хирургической академии была тесно связана с зубоврачеванием. В статье О резекции верхней челюсти по поводу опухолей (1882) С. П. Коломнин поделился своим опытом применения интратрахеального наркоза.
С. П. Коломнин неоднократно возглавлял комиссии по реорганизации зубоврачебного образования.
Выдающийся хирург Н. А. Вельяминов (1855—1922) разработал новые методы лечения огнестрельных ранений, принципы оказания первой помощи, определяющей успехи дальнейшего лечения. Он, одним из первых в мире, предложил индивидуальный перевязочный пакет, как обязательную противогнилостную повязку не только в госпиталях и лазаретах, но и на поле сражения. В 1896 году Н. А. Вельяминов сделал доклад на тему: К вопросу об операциях в полости рта.
Во второй половине XIX века появились сообщения о производстве зубоврачебных операций: Э. В. Каде (1862), К. Ф. Гепнер (1886) проводят операции по уранопластике, М. С. Субботин (1873) оперирует на нижней челюсти по поводу рака, а в 1894 году он докладывает Об операции волчьей пасти и ее значении для речи и питания.
Вопросы зубоврачевания нашли отражение не только в трудах хирургов, но и в работах других специалистов. В 1894 году прозектор М. А. Батуев (1855—1917) опубликовал монографию К морфологии коронки зубов человека и животных.
Большое значение для развития детского зубоврачевания имела деятельность многих сотрудников кафедры педиатрии Военно‑медицинской академии.
В учебной программе по детским болезням 1862 года был специальный раздел основ детского зубоврачевания, который включал: стоматиты катаральные, дифтеритические, скорбутные, язвенные, описание затрудненного прорезывания зубов и осложнений при этом. Программа 1869 года содержала более широкий круг вопросов по детскому зубоврачеванию: болезни полости рта, болезни слюнных желез, врожденные пороки развития губ и рта, стоматиты, молочницу, ному.
Много внимания детскому зубоврачеванию уделял профессор Н. П. Гундобин (1860—1908), хорошо знакомый с его практическими разделами. В 1894 году вышла в свет его работа О прорезывании зубов у детей, в которой был проанализирован сложный физиологический процесс в организме ребенка, связанный с прорезыванием зубов.
Некоторые диссертационные работы этого времени оказали значительное влияние на развитие зубоврачевания.
диссертация А. Х. Пандера De dentium structure (1856), выполненная под руководством гистолога И. А. Маркузена, известного своими работами в области эмбриогенеза, в том числе гистогенеза зубов, посвящена изучению структуры зубных тканей.
Для развития теоретического и практического зубоврачевания большое значение имела диссертация В. М. Антоневича О реплантации и трансплантации зубов (1885), которая была первым оригинальным исследованием не только в отечественной, но и в мировой литературе по данной проблеме.
В конце XIX века появился ряд работ, посвященных изучению ферментативной способности пищеварительного тракта, в том числе и полости рта. В 1870 году В. В. Пашутиным (1845—1901), создателем первой крупной патофизиологической школы в России, была защищена диссертация на тему: Некоторые опыты над ферментами, превращающими в глюкозу крахмал и тростниковый сахар. Диссертация была выполнена в лаборатории И. М. Сеченова. Этой же проблеме была посвящена диссертация И. П. Коровина (1843—1908) К вопросу об уподоблении крахмальной пищи грудными детьми (1874), одна из первых работ по физиологии пищеварения.
Изучению заболевания пульпы зуба при различных общих недугах организма была посвящена диссертация А. И. Кудряшова (1894). Автор нанес удар по господствовавшим в то время идеалистическим концепциям этиологии кариеса зубов. Он впервые указал на наличие в пульпе клеток ретикуло-эндотелиальной системы.
Лечение зубов с воспаленной пульпой было описано в диссертации И. А. Краузе (1897), результаты которой небезынтересны современным стоматологам, занимающимся лечением пульпитов биологическим методом.
Кроме перечисленных диссертаций, было защищено много других, которые посвящены различным вопросам зубоврачевания.
Выдающегося деятеля отечественной медицины Н. В. Склифосовского (1836—1904) по праву можно назвать основоположником научного зубоврачевания в России, который многое сделал для совершенствования медицинского образования, в том числе и зубоврачебного. Н. В. Склифосовский настаивал на включении зубоврачевания, как науки и самостоятельного раздела медицины, в программу высших медицинских учебных заведений. В 1879 году, в Москве на VI съезде русских естествоиспытателей и врачей, ученый сделал доклад О прочности зубов у обитателей столицы, в котором на основе клинико-статистического метода, указал на связь между заболеваемостью зубов кариесом и внешней средой, подчеркнув эффективность профилактических мер воздействием на организм в целом. Одной из мер профилактики он считал рациональную диету.
На этом же съезде, по предложению Н. В. Склифосовского, единогласно было принято решение о создании самостоятельных клинических доцентур по зубным болезням.
Н. В. Склифосовский был не только прекрасным диагностом, но и непревзойденным хирургом, владевшим техникой производства многих операций, в том числе и зубоврачебных. Операции при больших дефектах лица, выполненные Н. В. Склифосовским, были большим вкладом в развитие челюстно-лицевой хирургии. Он, впервые в мире, применил местное обезболивание раствором кокаина при операции по поводу расщелины твердого неба. Им был сконструирован аппарат, позволяющий поддерживать наркоз во время операции на челюстях и в полости рта, что позволило ему произвести такую редкую операцию, как резекция обеих половин верхней челюсти с одновременным ортопедическим лечением. До этого в литературе было описано всего 12 подобных операций.
Большой интерес представляет работа Н. В. Склифосовского по лечению неподвижности нижней челюсти. Он разработал классификацию анкилозов нижнечелюстного сустава и предложил методику создания искусственного сустава в шейках суставных отростков. Его работа Вырезывание языка после предварительной перевязки артерий, в которой он описал новый метод оперативного вмешательства, позволяющий подойти к корню языка через подъязычную область, перевязав с обеих сторон язычные артерии в треугольниках Пирогова, представляет интерес и сегодня. Исследования о расстройстве функции глотания и речи и об утрате вкуса после этой операции имеют прямое отношение к физиологии.
Такие операции относятся к разделу сложных вмешательств и до Н. В. Склифосовского никем не проводились. Он разработал правила ухода за послеоперационными больными, их кормления и транспортировки.
В работе Восстановление седлообразно запавшего носа ученый проанализировал результаты оперативных вмешательств, проведенных им по методу профессора П. И. Дьяконова.
Ученый уделял огромное внимание зубоврачеванию, способствовал его развитию как науки, занимался вопросами подготовки зубоврачебных кадров. Он был лично знаком с большинством известных зубных врачей С.-Петербурга: А. К. Лимбергом, П. Ф. Федоровым, Ф. А. Звержховским, Е. Ф. Вонгль-Свидерской и др.
Н. В. Склифосовский высоко ценил преподавательскую деятельность А. К. Лимберга (1856—1906), первого русского профессора по зубоврачеванию и основателя детского зубоврачевания в России, который научно обосновал значение санации полости рта, снижающей процент осложнений кариеса и удалений зубов. А. К. Лимберг в 1886 году организовал первую в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию. На заседании Российского общества народного здравия 12 марта 1889 года в докладе О зубах учащихся и организации зубоврачебной помощи в школах А. К. Лимберг указал: Деятельность зубных врачей ограничивается пломбированием, выдергиванием больных и вставлением искусственных зубов. Профилактика и диететика не прилагаются к полости рта. Это забытый отдел. Он останется забытым до тех пор, пока не найдет себе научных возделывателей.
Пятилетний опыт работы зубоврачебных амбулаторий показал значительное уменьшение количества удалений после проведения санации.
Проблема профилактики и лечения кариеса зубов, нашла отражение в диссертации А. К. Лимберга Современная профилактика и терапия костоеды зубов (1891), где автор представил клиническую классификацию кариеса зубов, систематизировал диагностику и изложил принципы лечения этого заболевания.
Впервые в мире им был разработан метод плановой санации полости рта у детей, введены профилактические осмотры детей с заполнением санационных карт. Метод профилактики, предложенный А. К. Лимбергом, нашел широкое применение в практике здравоохранения советского периода.
Под непосредственным руководством А. К. Лимберга были проведены I и II одонтологические съезды в России (1896, 1899), на которых ставились и обсуждались вопросы профилактики заболеваний зубов у детей дошкольного и школьного возраста, лечения детей с врожденными расщелинами, а также предупреждения и лечения аномалий челюстей. Он был активным участником многих международных съездов (Париж, Берлин, Вашингтон и др.). Общественность и научный мир высоко оценили деятельность А. К. Лимберга, избрав его почетным членом многих отечественных и зарубежных обществ.
В 1885 году на медицинском факультете Московского университета, по инициативе Н. В. Склифосовского, при факультетской хирургической клинике, руководимой им, была создана первая в России доцентура по одонтологии. Первым приват-доцентом стал Н. Н. Знаменский (1856—1915).
Закончив в 1880 году Московский университет, Н. Н. Знаменский в 1881 году Советом университета был избран попечителем Московского учебного округа в должности сверхштатного ординатора хирургического отделения факультетской клиники. С этого времени он работает под непосредственным руководством декана факультета профессора Н. В. Склифосовского. В 1884 году Н. Н. Знаменский защитил диссертацию по хирургии на степень доктора медицины. В этом же году он был принят в число приват-доцентов Московского университета для преподавания курса зубных болезней. Ученый провел большую подготовительную работу по созданию учебной базы для практических занятий по одонтологии, оснащению ее оборудованием, инструментарием, пломбировочными, перевязочными, зубопротезными и другими материалами. Н. Н. Знаменский составил учебную программу по одонтологии, одобренную и утвержденную Н. В. Склифосовским. Программа предусматривала изучение анатомии, физиологии, освоение методов исследования полости рта. Раздел Болезни зубов включал анатомию, гистологию зубов, описание заболеваний челюстей и ячеистого отростка, слизистой оболочки полости рта, языка, слюнных желез. Студенты и врачи, под руководством специалистов по одонтологии, должны были осваивать консервативное и оперативное лечение кариеса зубов и его осложнений, технику экстракции зубов, методы реплантации, имплантации и трансплантации.
Н. Н. Знаменский писал: Требуется знание производства различных операций на живых людях; следовательно, от него (дантиста-одонтолога) требуется знание известного отдела оперативной хирургии. Он должен, таким образом, отражать на себе, в своей деятельности, то направление, какое имеет современная хирургия. Далее он отмечает: Принципы Листера и в одонтологии должны быть точно так же строго проводимы, как они проводятся в современной хирургии. Таким образом, Н. Н. Знаменский одонтологию тесно связывал с общей хирургией.
Практикой по одонтологии занимались студенты старших курсов и врачи под руководством преподавателей — специалистов по одонтологии.
В 1894 году медицинскому факультету Московского университета было разрешено проводить экзамены на звание зубного врача для лиц, окончивших зубоврачебные школы. Практические испытания по протезной технике и пломбированию зубов было поручено принимать Н. Н. Знаменскому, а клинические испытания — ординарному профессору Л. Л. Левшину. В 1893 году в доцентуру был зачислен Г. И. Вильга (1864—1942), который, посвятив себя зубоврачеванию, стал видным специалистом в этой области медицины. В 1903 году он защитил докторскую диссертацию О зубах в судебно‑медицинском отношении, которая долгие годы в России была единственным руководством для зубных врачей и судебно‑медицинских экспертов.
В 1905 году практические занятия на доцентском курсе по одонтологии проводили уже три приват-доцента, доктора медицины: Н. Н. Знаменский, Г. И. Вильга и М. Б. Янковский.
Г. И. Вильга был активным организатором Всероссийских одонтологических съездов в Москве (1908) и в Харькове (1911). Ученый, пропагандируя одонтологию среди врачей различных специальностей, на VI одонтологическом съезде сказал: …одонтология, ставши на научную почву, стала равной другим отраслям медицины. В докладе Альвеолярная пиорея и ее лечение он представил анализ причин этого заболевания, изложил различные методы лечения и профилактики. На VIII съезде общества русских врачей, по инициативе Г. И. Вильги, были прочитаны три доклада по вопросам зубоврачевания (М. М. Чемоданов, Г. И. Вильга, В. П. Бекаревич). Г. И. Вильга организовал журнал Одонтологическое обозрение. В 1909 году он открыл в Москве зубоврачебную школу, которая с 1918 года стала учебно-вспомогательной базой кафедры хирургии челюстей и полости рта с одонтологической клиникой Московского университета. Г. И. Вильга был одним из организаторов стационарной стоматологической помощи.
В 1892 году была открыта доцентура по зубным болезням в Военно‑медицинской академии С.-Петербурга. Ее основателем был приват-доцент П. Ф. Федоров, возглавлявший ее в течение 22 лет.
Создание и деятельность одонтологических доцентур имело исключительное значение для оформления одонтологии, как самостоятельной научной и учебной дисциплины.
Первая самостоятельная кафедра одонтологии в России была открыта в 1892 году при Клиническом институте усовершенствования врачей в С.-Петербурге. Цикл лекций по одонтологии читал А. К. Лимберг.
В создании первых одонтологических кафедр большое участие принимало С.-Петербургское общество дантистов и зубных врачей.
В 1899 году при С.-Петербургском женском институте (ныне С.-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова) А. К. Лимбергом была организована одонтологическая кафедра, которой из-за болезни, он руководил всего один год (1900—1901). Очень непродолжительное время обязанности заведующего исполнял С. Я. Чистович, которого в 1901 году сменил Ф. А. Звержховский и стоял во главе кафедры до 1919 года. Ф. А. Звержховский получил высшее медицинское образование в медико‑хирургической академии, в 1907 году он защитил диссертацию К вопросу об эмпиеме гайморовой полости. Из научного наследия Ф. А. Звержховского особого внимания заслуживает его многотомный (5 томов) труд Основы дентиатрии. Это серия лекций по одонтологии для врачей и студентов.
Во время первой мировой войны Ф. А. Звержховский был назначен инспектором челюстных лазаретов, а с сентября 1916 по март 1917 года находился в действующей армии и руководил организацией и работой госпиталя для челюстно-лицевых раненых в Бухаресте.
В 1906 году кафедра была преобразована в доцентский курс при кафедре госпитальной хирургии. С этого же года женскому институту было дано право принимать экзамены на звание зубного врача у лиц, окончивших зубоврачебные школы.
В 1883 году в С.-Петербурге было создано Первое общество дантистов России и С.-Петербургское общество дантистов и врачей, занимающихся зубоврачеванием. Первое общество было основано Ф. И. Важинским, а С.-Петербургское общество дантистов и врачей, занимающихся зубоврачеванием — А. К. Лимбергом, на котором в апреле 1884 года он сделал доклад О необходимости обязательного высшего образования зубных врачей в России, опубликованном затем в журнале Врач. С 1898 года С.-Петербургское общество дантистов и врачей, занимающихся зубоврачеванием стало называться С.-Петербургским зубоврачебным обществом.
В 1891 году было организовано Московское одонтологическое общество, в которое входили М. М. Чемоданов, Г. И. Вильга, И. М. Коварский, П. Г. Дауге и др. Первые научные одонтологические общества повлияли на развитие зубоврачевания в России. Они сплачивали кадры зубных врачей, организовывали и проводили научные зубоврачебные (одонтологические) съезды, способствовали развитию научного зубоврачевания. Кроме научных, были созданы и профессиональные общества, на которых решались многие социальные вопросы. В 1899 году было организовано Российское одонтологическое общество.
В становлении зубоврачебной науки большое значение имел первый русский одонтологический периодический печатный орган Зубоврачебный вестник (1885), основателем которого был дантист А. П. Синицын, а главным редактором — Ф. А. Звержховский. Создание журнала явилось поворотным моментом в истории развития одонтологии в России. Журнал, который просуществовал до 1917 года, стал своеобразным организационным центром, вокруг которого объединилось большое количество зубных врачей, работавших на периферии. Зубоврачебный вестник способствовал подготовке и организации одонтологических съездов, научной пропаганде, отображая развитие науки и зубоврачебного дела в России.
В Москве с 1899 по 1915 гг. выходил журнал Одонтологическое обозрение под редакцией И. М. Коварского и Г. А. Ефрона, а в С.-Петербурге в 1906 году А. В. Фишер начал издавать журнал Зубоврачебное дело.
В 1896 году в Нижнем Новгороде состоялся первый съезд русских дантистов. Всего до революции 1917 года состоялось шесть одонтологических съездов (1896, 1899, 1902, 1905, 1907, 1912) и пять Всероссийских делегатских съездов союза зубных врачей, созданного в 1905 году по инициативе А. В. Фишера, Г. И. Вильги, П. Г. Дауге. Эти съезды сыграли исключительную роль в развитии научной мысли по одонтологии, в подготовке кадров и организации общественной зубоврачебной помощи в России. На них обсуждались актуальные проблемы зубоврачевания: развитие обезболивания, методы хирургических вмешательств, болезни зубов и их связь с общим состоянием организма и мн. др.
Обеспеченность населения, особенно сельского, зубоврачебной помощью была низкой. Эту помощь оно получало в земских больницах и фельдшерских пунктах.
Зубоврачебную помощь в городах оказывали, в основном, вольнопрактикующие специалисты, иностранцы, приехавшие в Россию за легким заработком. Зубные врачи работали в частных зубоврачебных кабинетах или частных лечебницах. Зубоврачебная помощь в таких лечебницах была более квалифицированной, чем в кабинетах. Наряду с вольнопрактикующими специалистами, росло число врачей при государственных учреждениях. Армия обслуживалась лекарями, фельдшерами.
В Москве, по переписи 1850 года, население составляло около 350 тысяч, на 15 тысяч человек приходился 1 зубной врач, к 1902 году на 140 млн. населения России был 221 специалист по зубоврачеванию, т. е. 1 врач приходился на 60 тысяч человек. А на все уездные города Московской губернии было всего 2 врача.
Итак, за тысячелетнюю историю Российского государства только в конце XIX века зубоврачевание стало оформляться, как самостоятельная медицинская дисциплина, выделившаяся из хирургии. Благодаря бурному развитию естественных наук, появляются новые направления в медицине, базирующиеся на открытиях в области физиологии и экспериментальных исследованиях. Разработка асептики и антисептики, наркоза стала толчком к развитию хирургии, а стало быть, и зубоврачевания. Открытие частных зубоврачебных школ сыграло положительную роль в подготовке дипломированных специалистов по зубоврачеванию. Но число зубных врачей по прежнему оставалось ничтожным. Так, в 1909 году только 2,3 % больных, обратившихся за зубоврачебной помощью, были приняты зубными врачами, остальные 97,7 % — фельдшерами и врачами других специальностей.
Организация зубоврачебных обществ, проведение съездов, появление периодических и научных изданий, открытие одонтологических доцентур и кафедр — все это способствовало развитию научного зубоврачевания. Борьба за введение высшего одонтологического образования, в то время, не увенчалась успехом.
|
|
Зубоврачебная подсекция Наркомздрава РСФСР не раз ставила вопрос об организации подготовки зубных техников.
В 1919 году было решено зуботехнические кадры в стране готовить в зуботехнических школах. Ученая одонтологическая комиссия выработала положение, в котором говорилось: Зуботехнические школы учреждаются с целью создания опытных, научно подготовленных специалистов в деле протезирования. 18 июля 1919 года Наркомздрав издал постановление об открытии зуботехнических школ, утвердив Положение о зуботехнической школе и планы преподавания. В программу было введено изучение анатомии, химии, физики, металлургии и протезной техники. Зубоврачебная подсекция и Коллегия Наркомздрава РСФСР, в конце 1919 года, утвердили Права и обязанности зубных техников. Первая зуботехническая школа была открыта в конце 1919 года в Москве по адресу Долгоруковская ул., д. 18, в бывшей зубоврачебной школе И. М. Коварского. Директором ее был назначен М. О. Коварский. В 1920 году были открыты зуботехнические школы в Саратове, Ленинграде, Одессе и др. городах страны.
Программа преподавания была рассчитана на 2,5 года обучения. В циркулярах Наркомздрава от 2 января 1924 года и от 11 января 1926 года для подготовки зуботехнических кадров предусматривалось создание учебных заведений нового типа.
Кроме такой формы подготовки зубных техников, существовала и иная. В 1929 году в Харькове, Тбилиси, Ростове-на. Дону, Орехово-Зуеве и др. городах были созданы опытно-показательные зуботехнические курсы. Продолжительность обучения на них была 2 года.
В марте 1931 года состоялся первый выпуск зубных техников во Всеукраинском зубопротезном техникуме в Одессе.
Главными вопросами для зуботехнических работников того времени были вопросы о правах и обязанностях зубных техников, реорганизации работы зуботехнических лабораторий, оплаты труда, разделения труда. Эти проблемы были разрешены лишь к 30‑м годам XX века.
В 1936 году вышло постановление СНК СССР О подготовке средних медицинских зубоврачебных и фармацевтических кадров. Подготовка зубных техников проводилась в зуботехнических двухгодичных школах, поступающие должны были иметь 7 классов образования.
После Великой Отечественной войны зуботехнические школы были переданы в ведение министерств здравоохранения союзных республик. Изменилась организационная структура школ, и они превратились в самостоятельные медицинские учебные заведения, в которых при каждой школе было зуботехническое отделение, что обеспечивало планомерную подготовку зуботехнических кадров. Срок обучения на зуботехнических отделениях составлял 2 года с образованием при поступлении в объеме 7 классов средней школы.
Часть зубных техников, работавших в стоматологических поликлиниках, не имела зуботехнического образования, поэтому министерство здравоохранения СССР 31 декабря 1947 года утвердило положение об экстернате, который позволял повысить общеобразовательный и профессиональный уровень зубных техников. Для прохождения его зачислялись лица, имеющие образование не ниже 7 классов средней школы и производственный стаж в качестве зубного техника, не менее 2-х лет. Экзамены и зачеты разрешалось сдавать в течение трех лет с момента подписания приказа о зачислении экстерном.
В 1952 году вышел приказ министра здравоохранения СССР Об организации вечерних отделений для подготовки без отрыва от производства средних медицинских работников. Этим приказом устанавливался 3‑х летний срок обучения, а имеющим стаж работы по специальности не менее трех лет — 2 года. С 1 июня 1952 года был прекращен дальнейший прием экстернов в средние медицинские и фармацевтические школы.
В последующие годы подготовка зуботехнических кадров велась на зуботехнических отделениях зубоврачебных школ (Москва, Ленинград, Одесса, Калинин, Харьков, Киев, Томск, Тбилиси, Рига, Ташкент, Смоленск и др.), а позднее на зуботехнических отделениях при медицинских училищах. На зуботехнические отделения стали принимать лиц, имеющих образование в объеме 10 классов средней школы, обучение продолжалось в течение 2-х лет.
В подготовке зуботехнических кадров так же, как и кадров стоматологов, огромное значение сыграло постановление Совета Министров СССР от 12 августа 1961 года О мерах по улучшению стоматологической помощи населению, в котором предусматривалось увеличение приема учащихся на зуботехнические отделения.
По существующим нормативам на одну должность врача-ортопеда положено две должности техника. С увеличением числа врачей-ортопедов увеличилось и количество зубных техников.
Ортодонтические работы должны были выполнять зубные техники всех категорий согласно приложению № 9 к приказу министра здравоохранения СССР № 496 от 9 сентября 1964 года Квалификационные характеристики зубных техников, полировщиков и литейщиков учреждений (отделов, отделений, лабораторий) зубопротезирования.
На основании приказа министра здравоохранения СССР № 446 от 9 сентября 1964 года изготовление ортодонтических аппаратов отнесено к зубопротезированию, поэтому оплата труда зубных техников, полировщиков и литейщиков в учреждениях, находящихся на государственном бюджете, производилась по сдельно-премиальной системе.
Министерство здравоохранения СССР перед министерствами здравоохранения союзных республик поставило задачу значительно увеличить число зубных техников в стране. Большую помощь зуботехническим отделениям медицинских училищ оказывали стоматологические факультеты медицинских институтов, превращая их в базовые училища. Примером этого может быть долголетнее сотрудничество между медицинским училищем № 1 Москвы и Московским медицинским стоматологическим институтом, ныне МГМСУ.
В 1996 году, под руководством доцента Л. И. Гиллера, в ММСИ была открыта кафедра стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников, которую с 1999 года возглавляет С. Д. Арутюнов.
Дальнейшее сотрудничество на договорных условиях двух названных выше учреждений предусматривает в ближайшие годы подготовку, кроме того, и средних медицинских работников с профилизацией для стоматологических учреждений. Это обусловлено тем, что при рациональной организации труда стоматолога (часть манипуляций предполагается возложить на специально обученную медицинскую сестру) объем помощи населению в области стоматологии может быть увеличен, что равносильно дополнительной подготовке нескольких тысяч врачей-стоматологов.
К 2000 году в стране насчитывалось около 22000 зубных техников
|
|
Гнойная хирургия полости рта
Проблема ротового сепсиса, научное и практическое значение которой ни у кого не вызывала сомнений, всегда была предметом пристального внимания хирургов-стоматологов. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают значительное место в хирургической стоматологии, составляя от 75 до 95 % всех воспалительных процессов. Среди них наиболее часто встречаются острый и хронический периодонтиты, обострение хронического периодонтита, острый гнойный периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит
В 1925 году на II Всероссийском одонтологическом съезде профессор С. Н. Вайсблат выступил с докладом о ротовом сепсисе. На III Всесоюзном одонтологическом съезде (6—12 июня 1928 г.) в число программных была включена тема Патология и терапия апикальных периодонтитов. С основными докладами выступили: А. В. Рывкинд Патология апикальных пародонтитов, Б. И. Гаухман Консервативное лечение апикальных пародонтитов, А. А. Кьяндский Хирургическое лечение апикальных пародонтитов, Я. С. Пекккер К вопросу о роли зубной системы в этиологии затяжных септических заболеваний, Г. Н. Могильницкий Сепсис и экстракция зуба, Н. А. Астахов Основные выводы из клиники периапикальных заболеваний и др.
Н. А. Астахов в докладе отметил: …проблема так называемого орального сепсиса, имеющая тесное отношение к нашей программной теме, носит характер еще далеко не законченной в научном отношении трактовки и переживает в данный момент ту острую стадию экспериментально-лабораторных увлечений, в которой с окончательными выводами нам, клиницистам, необходимо повременить.
С докладами об остеомиелите челюстей на съезде выступили профессора П. П. Львов, В. М. Уваров, И. Г. Лукомский и др.
П. П. Львов в докладе: Одонтогенные остеомиелиты челюстей заострил вопрос на остром инфекционном остеомиелите нижней челюсти одонтогенного происхождения по причине его большей частоты, тяжести течения и значения для клиники. Ученый предложил клиническую классификацию остеомиелитов, подробно остановившись на постановке диагноза и методах их лечения.
В. М. Уваров на большом клиническом стационарном и амбулаторном материале (за год 371 случай) изложил методы лечения остеомиелитов.
В 1930 году вышла монография А. И. Евдокимова Топографическая анатомия полости рта и смежных полостей, с которой началось клинико-анатомическое направление в развитии гнойной хирургии челюстно-лицевой области. Результатом большой исследовательской работы коллектива кафедры хирургической стоматологии ММСИ, руководимой А. И. Евдокимовым, было появление новых данных об этиологии, патогенезе, дифференциальной диагностике и терапии одонтогенных остеомиелитов и периоститов челюстей.
Анализ результатов исследования большого клинико-анатомического материала позволил А. И. Евдокимову разработать классификацию флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области. Исследование им реактивности соединительной ткани, активности щелочной фосфатазы плазмы крови, фагоцитарной реакции крови, лейкоцитарной формулы, химического состава крови и слюны и т. д. расширило представление о клинике, морфологии и патофизиологии воспалительных процессов челюстно-лицевой области.
Благоприятное течение и успешное лечение воспалительных процессов обязано:
применению антибиотиков, —
пенициллино-новокаиновой блокаде, —
использованию глухого шва или биопластики костных полостей, —
использованию тканевой и физической терапии. —
В 60‑е годы XX века ученые, занимаясь клиническими и экспериментальными исследованиями, выявили причины острых гнойных процессов, особенностей их клинического проявления и лечения. Этой теме посвятили свои труды ученые: П. М. Егоров, 1961; Н. Г. Попов, 1963; Я. М. Биберман, 1963,1975; В. А. Дунаевский, Л. П. Петрова. 1967; М. М. Соловьев, 1967,1971; В. И. Лукьяненко, 1968; Н. А. Плотников, М. Э. Генкин М. Э., 1973; и др.;
Профессор Г. А. Васильев, изучая причины одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи, разработал патогистологическую характеристику одонтогенных гайморитов, для лечения которых было предложено использование протеолитических ферментов, закрытие перфораций дна гайморовой полости и др.
Четкое знание топографии соединительно- тканевых промежутков и фасций соответствующих участков челюстно-лицевой области позволило подробно изучить клинику одонтогенных воспалительных заболеваний. По данным В. Ф. Войно — Ясенецкого (1946) и Г. А. Васильева (1957), гнойные процессы, фокус которых находится в подвисочной или крылонебной ямке, приводили иногда к летальным исходам. Широкое применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов значительно изменило течение указанной патологии (Н. М. Александров, 1954; К. А. Молчанова, 1956; А. И. Евдокимов,1964; Ю. Г. Ломов-Опоков., 1971; и др.). Но, несмотря на это, одонтогенные гнойные воспалительные процессы, локализующиеся в подвисочной и крылонебной ямках, и в настоящее время приводят к тяжелым осложнениям. Поздняя диагностика абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области приводит к вторичному кортикальному остеомиелиту угла и ветви нижней челюсти (Г. А. Васильев, А. И. Евдокимов, С. С. Несвижский).
Несвоевременное лечение флегмон околоушно-жевательной области, нередко приводит к секвестрации ветвей челюсти (А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев, В. М. Уваров, П. М. Егоров и др.). Для вскрытия абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области учеными были предложены различные методы оперативных вмешательств. Разрабатывая план оперативного вмешательства при вскрытии гнойных очагов околоушно-жевательной области, выбор направления разреза имеет большое значение.
Клиническая картина одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей существенно отличается от проявления этих процессов у взрослых и имеет ряд особенностей (А. И. Евдокимов).
На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) профессор Г. И. Семенченко в докладе Одонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области в детском возрасте отметил, что тяжелое течение воспалительного процесса у детей приводит к быстрому переходу заболевания в хроническую форму. Своевременная диагностика заболевания, правильное и эффективное его лечение, ведут к скорейшему выздоровлению, минуя тяжелые общие и местные осложнения.
В 1973 году на заседании 12-ого Пленума правления Всесоюзного научного общества стоматологов академик АМН СССР, профессор А. И. Рыбаков и профессор И. И. Ермолаев в докладе Состояние проблемы одонтогенной инфекции на современном этапе развития стоматологии отметили рост воспалительных процессов среди населения, которые …снова стали представлять угрозу для здоровья и жизни человека, протекая с тяжелыми осложнениями, такими, как медиастиниты и абсцессы головного мозга, которых мы почти не знали в нашей практике в течение многих лет. По данным ученых число больных с одонтогенными остеомиелитами челюстей в структуре госпитализированных в стоматологические стационары десять лет назад в среднем было около 6 %, спустя десятилетие этот показатель вырос более, чем в два раза. Профессор Ю. И. Бернадский (1975) отметил, что число больных с одонтогенными и неодонтогенными острыми гнойными процессами (остеомиелиты, флегмоны, абсцессы, фурункулы) в 1972 году увеличилось в 4,5 раза по сравнению с 1965 годом, при этом у 80 % больных наблюдались одонтогенные формы флегмон.
На пленуме прозвучал доклад В. А. Дунаевского, Л. Р. Балона, Д. М. Соловьева — Современные пути изучения патогенеза, клиники, профилактики и лечении при острой одонтогенной инфекции, а Ю. И. Бернадский, А. Э. Гуцан и соавт., М. В. Костылев и соавт., Н. А. Плотников и др. представили большой материал по организации помощи больным с воспалительными процессами челюстно-лицевой области. В. В. Паникаровский и А. С. Григорян разработали новую классификацию воспалительных процессов костей лица, К. А. Молчанова и соавт. отметили изменения биохимических показателей при профилактике осложнений у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.
Несколько докладов были посвящены новым препаратам в комплексном лечении острой и хронической одонтогенной инфекции, изменениям гемостаза при одонтогенной инфекции, принципам лечения тромбофлебитов челюстно-лицевой области.
В последующий период было проведено значительное число клинических и экспериментальных исследований, которые внесли новые данные в патогенез, клинику и лечение острых гнойных процессов (Я. М. Биберман, 1975, 1976; А. И. Рыбаков, И. И. Ермолаев, 1975; В. А. Дунаевский, Л. Р. Балон, М. М. Соловьев, 1975; Ю. И. Бернадский, 1975; В. И. Стручков и др., 1975,1977; П. В. Наумов. 1976; Ю. И. Бернадский, В. К. Пелипась, Г. П. Михайлик, 1976; Т. Г. Робустова, А. С. Шаяумов, 1978,1980; Н. Н. Бажанов и др., 1979; В. А. Дунаевский, и др., 1979;).
В 1978 году вышла монография Ю. И. Бернадского и Н. Н. Заславского Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии, в которой подробно изложены клиническая характеристика, дифференциальная диагностика и методы лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области.
А. И. Рыбаков в статье Важная проблема современной стоматологии (1981) подчеркнул, что вопрос лечения больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области является сложным, ибо он относится уже к разряду не только стоматологических, но и общехирургических, терапевтических и инфекционных пациентов.
Проблема гнойной хирургии челюстно-лицевой области, постоянно находясь в центре внимания стоматологов, требовала и требует знаний микробиологии, фармакологии, физиотерапии и других дисциплин, и решение ее возможно только комплексными методами.
Важным звеном в лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области является процесс реабилитации больных в послеоперационном периоде. Накопленный опыт многих стоматологических лечебных учреждений убедительно показал, писал А. И. Рыбаков, что реабилитация стоматологических больных является наиболее эффективным методом послегоспитального лечения при гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области, которую нужно широко внедрять.
Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области
Проблема травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области была предметом обсуждения на многих съездах, пленумах научных медицинских стоматологических обществ.
В 1927 году был издан учебник Основы практической травматологии под редакцией А. Л. Поленова, в котором раздел о травме лица был написан А. А. Лимбергом.
Большой вклад в решение этой проблемы внес А. Э. Рауэр — один из основоположников челюстно-лицевой хирургии советского периода.
В 1932 году были изданы его руководство Переломы и повреждения челюстей в мирное и военное время и работа Основные моменты помощи челюстным раненым па фронте, которые имели большое практическое значение для стоматологов. С именем А. Э. Рауэра связаны значительные успехи в хирургическом лечении патологии челюстно-лицевой области, он, по свидетельству Н. М. Михельсона, был единственным хирургом в Москве, занимавшимся специально этим делом.
Кроме кафедр челюстно-лицевой хирургии в институтах усовершенствования врачей (Москва, Ленинград и др.), в 30‑е годы XX столетия были открыты институты травматологии и ортопедии с челюстно-лицевыми отделениями в таких крупных городах, как Москва, Ленинград, Харьков, Свердловск и др., где оказывали специализированную помощь и разрабатывали методы лечения повреждений челюстно-лицевой области. Вопросы хирургической стоматологии стали предметом внимания многих исследователей.
В предвоенный период разработке основных положений травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области посвятили свои труды: А. Э. Рауэр, П. П. Львов, Н. М. Михельсон, В. М. Уваров, А. А. Лимберг, Д. А. Энтин, А. И. Евдокимов, И. Г. Лукомский, Г. А. Васильев, Л. А. Кьяндский, И. А. Бегельман, Е. Д. Домрачева, А. Е. Верлоцкий и др.
Войну великий Н. И. Пирогов называл травматической эпидемией, приносящей разрушения, страдания многим людям огромное количество искалеченных жизней, как физически, так и морально.
После окончания Великой Отечественной войны стоматологи‑хирурги, используя военный опыт, активно взялись за разработку вопросов хирургической стоматологии. Ведущую роль в их исследованиях играл коллектив кафедры хирургической стоматологии Московского государственного медицинского стоматологического института, руководимый профессором А. И. Евдокимовым (Г. А. Васильев, В. Ф. Рудько, В. И. Заусаев). Знания, накопленные челюстно-лицевой хирургией и ортопедией в период Великой Отечественной войны, значительно расширили практические границы специальности и укрепили ее теоретические основы. Челюстно-лицевые госпитали были прекрасной школой, в которой совершенствовали свое мастерство первоклассные специалисты.
Медицина советского периода проделала большую работу по восстановительному лечению инвалидов войны, среди которых значительное место занимали инвалиды, имевшие тяжелые повреждения зубочелюстной системы.
Важные проблемы челюстно-лицевой травматологии и пластической хирургии были освещены в монографиях А. Э. Рауэра, Н. М. Михельсона Пластические операции на лице, А. А. Лимберга Восстановительная хирургия лица, Ф. М. Хитрова Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем и др.
Тематика исследований значительно расширялась, появились новые имена ученых — Н. Н. Бажанов, К. И. Молчанова, Н. А. Плотников, В. Ф. Чистякова и др., которые разрабатывали различные вопросы хирургической стоматологии: замещение резерцированной части нижней челюсти при адамантиномах (Ю. И. Бернадский), применение эпидермальных кожных лоскутов (М. В. Костылев), применение пластмасс (В. И. Кулаженко, М. В. Мухин и др.), применение трупного хряща (Н. М. Михельсон и др.) и др.
Большой вклад в развитие отечественной хирургической стоматологии внес Г. А. Васильев, ученик и помощник А. И. Евдокимова. Круг вопросов, который разрабатывал Г. А. Васильев, был очень широк и своими трудами он внес значительный вклад в специальность.
А. И. Евдокимов вместе с Г. А. Васильевым издали учебник по хирургической стоматологии. Несколько изданий выдержал учебник Г. А. Васильева Хирургия зубов и полости рта для учащихся средних медицинских учебных заведений.
Крупнейшим отечественным хирургом-стоматологом был А. А. Лимберг, который в 1935 году организовал кафедру челюстно-лицевой хирургии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Его работы по хирургической стоматологии, были посвящены, главным образом, вопросам пластической хирургии. Монография А. А. Лимберга Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела, опубликованная в 1946 году, была отмечена в 1948 году Сталинской премией II степени. Свой 40-летний опыт работы А. А. Лимберг обобщил в капитальном руководстве Планирование местнопластических операций, изданном в 1963 году. При производстве пластических операций А. А. Лимберг значительно усовершенствовал методику формирования филатовского стебля, разработав показания к его применению, значительно расширив возможности использования его в пластической хирургии лица.
В послевоенный период ученые обосновали показания к ранней и отсроченной костной пластике нижней челюсти (А. И. Евдокимов, М. П. Жаков, Е. М. Жак, А. А. Кьяндский, А. А. Лимберг, М. М. Максудов, Е. С. Малевич, М. В. Мухин, Г. Р. Курбанов, П. В. Наумов, В. Ф. Рудько, Б. Е. Франкенберг и др.).
Вопрос о целесообразности ранних пластических операций на лице особенно остро стоял в годы Великой Отечественной войны, когда главной была задача скорейшего возвращения раненых в строй. Были пересмотрены довоенные установки о сроках пластических операций, расширены показания к ранней пластике травматических дефектов лица. Об этом свидетельствуют работы Н. М. Михельсона, А. А. Лимберга, А. Э. Рауэра и др. Лечению свежих травматических дефектов лица в мирное время посвящены работы С. Б. Скопеца, Е. П. Рютиной, В. М. Масиной, Н. А. Шинбирева, Я. М. Збаржа, Б. Д. Кабакова.
В последние годы пластическая хирургия достигла больших успехов, значительно расширив области применения кожно-пластических операций. Опыт производства таких операций показал, что при своевременной и полноценной первичной хирургической обработке, можно значительно сократить сроки лечения и добиться лучших функциональных и косметических результатов.
Больные с травматическими дефектами лица, страдая от функциональных расстройств, испытывают психо-эмоциональную подавленность от нарушения эстетики лица. Н. М. Михельсон пишет, что даже маловидимый для постороннего глаза рубец часто служит предметом внимания и тревоги больного. Больной чаще придает большее значение наружному виду самого рубца, чем тем подчас тяжелым нарушениям функции какого-либо органа, которые вызваны данным рубцом. Поэтому пластика кожного покрова лица должна рассматриваться как неотложная операция, к выполнению которой необходимо приступать уже при первичной хирургической обработке раны. К сожалению, это понимают только хирурги-стоматологи. Общие хирурги чаще оставляют раны лица, с изъяном тканей, до полного заживления и только затем направляют этих больных в специализированные лечебные учреждения для пластических операций. Б. В. Каспарова (1967) в кандидатской диссертации па тему: Первичная и ранняя пластика лица после травматических поражений четко показала, что абсолютных противопоказаний к ранней пластике травматических дефектов лица нет. Отдаленные результаты ранней пластики травматических дефектов мягких тканей лица, выявленные при обследовании больных в сроки от 6 мес. до 10 лет, показали, что хорошие результаты были достигнуты у 88,5 % больных и лишь у 11,5 % больных они были удовлетворительными.
Ученые страны, используя опыт предшественников, разрабатывая новые методики, стали проводить операции с применением филатовского стебля: Э. А. Александрова, Л. Р. Балон, Е. В. Груздкова, Е. М. Жак, В. И. Заусаев, А. Ф. Иванов, Н. Н. Каспарова, С. В. Косых, А. А. Кьяндский, А. Г. Лапчинский, Л. А. Лимберг, Ю. К. Метлицкий, Н. М. Михельсон, М. В. Мухин, Л. М. Обухова, В. Ф. Рудько, И. М. Утробин, Ф. М. Хитров и др.
Применение круглого стебельчатого лоскута, предложенного академиком В. П. Филатовым в 1916 году для замещения различных дефектов и деформаций на пхности человеческого тела, является одним из основных методов кожной пластики. Однако пластика с применением филатовского стебля, предполагает многоэтапность оперативных вмешательств, что приводит к длительному лечению и продолжительным срокам восстановления физиологических свойств тканей лоскута в новых условиях их существования на этапах пластики. При пластике филатовским стеблем возможны послеоперационные осложнения, в виде болезни филатовского стебля, которые, увеличивая сроки лечения больных, могут отразиться на качестве пластического материала, а, следовательно, на функциональном и косметическом эффекте лечения.
Стоматологи активно совершенствовали методы остеопластики, разрабатывали новые препараты, что привело к повышению процента приживления костных саженцев (А. И. Евдокимов, В. Ф. Рудько, М. П. Жаков, А. А. Лимберг).
Дальнейшее развитие челюстно-лицевой хирургии шло по пути разработки методов пластики мягких тканей (М. М. Великанова, М. Ф. Даценко, Г. В. Кручинский, А. А. Лимберг, Р. Д. Новоселов, А. Т. Титова, Б. Е. Франкенберг и др.), а также методов для свободной пересадки толстых расщепленных и эпидермальных кожных лоскутов (М. В. Костылев, А. А. Лимберг, Ю. К. Метлицкий, А. С. Силаева, Д. И. Танфильев и др.).
Большое число исследований было посвящено внедрению в челюстно-лицевую хирургию различных пластмасс (Ю. И. Бернадский, Е. И. Гаврилов, Г. М. Иващенко, Н. Н. Каспарова, В. И. Кулаженко, Е. С. Малевич, Н. М. Михельсон, М. В. Мухин, В. Ф. Рудько, Г. И. Семенченко, М. М. Слуцкая, В. В. Фиалковский, Д. А. Энтин и др.); трупного хряща (Н. М. Михельсон, Е. В. Груздикова, А. И. Иванова, Е. С. Малевич, А. М. Литинский, А. Г. Фетисов и др.); консервированных или свежих костных гомотрансплантатов (Б. Д. Кабаков, А. А. Кьяндский, Е. С. Малевич, П. М. Медведев, М. В. Мухин, Ф. Т. Навроцкий и др.). Значительные успехи были достигнуты в разработке способа ураностифилопластики при помощи филатовского стебля при врожденных и комбинированных приобретенных дефектах неба (В. И. Заусаев, А. Г. Лапчинский, Ф. М. Хитров и др.).
Заслуженный деятель науки РСФСР, профессор Ф. М. Хитров, возглавляя клинику хирургической стоматологии в ЦНИИСе с первых дней ее существования и до 1980 года, в 1949 году защитил докторскую диссертацию на тему: Пластика носа филатовским стеблем после огнестрельных повреждений. Ученым была решена проблема пластики носа с использованием тканей отдельных участков человеческого тела. Монография Ф. М. Хитрова Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем (1955) была отмечена премией им. С. И. Спасокукоцкого, а его классический труд Дефекты и рубцовые заращения глотки шейного отдела пищевода, гортани и трахеи и методика их устранения был удостоен в 1964 году Ленинской премии.
А. А. Лимберг, П. П. Львов, М. Д. Дубов, Н. М. Михельсон, А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев и их ученики разработали способы операций при расщелинах губы и неба и обосновали сроки их проведения. А. А. Лимберг (1928), усовершенствовав имеющиеся методы оперативных вмешательств, разработал оперативный способ, позволяющий одномоментно решать задачи, стоящие перед хирургом. Радикальную пластику неба по Лимбергу можно по праву считать одним из важнейших достижений отечественной хирургии. Этот метод получил широкое признание специалистов.
Методы хирургического лечения врожденных расщелин неба и приобретенных дефектов его у взрослых были предложены В. И. Заусаевым (1969), что позволило значительно сократить сроки лечения и обеспечить хорошие отдаленные результаты.
Аналогичные проблемы разрабатывали М. Д. Дубов (1954), И. П. Бакулин (1955, 1966), И. В. Бердюк (1964), Э. Н. Самар (1964), А. Н. Губская (1964) и др.
А. Н. Губская отметила, что профилактика вторичных деформаций челюстно-лицевой области при врожденных расщелинах губы и неба, заключается в применении рациональных методов хейлопластики и тщательном выполнении отдельных ее этапов.
Для предупреждения недоразвития верхней челюсти после уранопластики, хирургическое вмешательство на небе у детей с изолированной расщелиной неба, по ее мнению, надо проводить в возрасте 6—7 лет, у детей с сочетанными дефектами — в более старшем возрасте. Детям, оперированным в раннем возрасте по поводу расщелины губы и имеющим расщелину неба, в возрасте 4—5 лет необходимо применять обтуратор.
Расширенный пленум Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов и 1-я выездная сессия ЦНИИС (27—29 ноября 1963 года) были посвящены вопросам этиологии, патогенеза, лечения врожденных расщелин верхней губы и неба, организационным мероприятиям по диспансеризации детей с врожденными расщелинами губы и неба, методам хирургического и ортодонтического лечения, вопросам профилактики и лечения послеоперационных деформаций губы, носа, неба, челюстей. Разработка комплексных методов лечения, улучшающих косметический и функциональный эффект лечения губы и неба, приобрела первостепенное значение.
На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) профессор В. С. Дмитриева отметила, что мало внимания в стоматологии уделяется вопросам травматологии детского возраста. Она выделила важные, по ее мнению, на тот момент мероприятия:
1. Создание специализированных детских стоматологических стационаров на базе стоматологических отделений.
2. Выработка четких установок по лечению ран мягких тканей лица и костей лицевого скелета в детском возрасте.
3. Организация единого центра для лечения детей с ожогами лица и их последствий.
4. Организация единого специализированного стационара для лечения лучевых повреждений челюстно-лицевой области у детей.
5. Подготовка врачей-стоматологов детского профиля на кафедрах детской стоматологии ЦОЛИУ врачей и ММСИ.
6. Издание пособий и руководств по лечению всехвидов травмы челюстно-лицевой области у детей.
В. М. Масина (1971, ЦНИИС) провела исследование на тему Врожденные расщелины неба (этиология, клиника, лечение), в котором как возможный этиологический фактор в генезе расщелин верхней губы и неба, она выделила вирус краснухи и предложила вакцинацию женщин детородного возраста, разработала методы диагностики и лечения больных с расщелинами неба.
Классификации врожденных расщелин лица, предложенные профессором Ю. И. Бернадским в соавт. и профессором Л. Е. Фроловой, нашли широкое применение в нашей стране.
Развитие анестезиологии, реаниматологии и совершенствование техники операций позволили производить операционные вмешательства в более раннем возрасте. Пластика верхней губы у новорожденных при врожденных расщелинах губы была предложена профессором Л. Е. Фроловой (1956) и стала проводиться в родильных домах или специализированных хирургических отделениях для новорожденных на 2—4-й или после 11—14‑го дня жизни ребенка.
Б. Я. Булатовская (1975) показала целесообразность и необходимость комплексного лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба (хирург, ортодонт, логопед и другие специалисты) в детских садах и в специальных интернатах.
Значительное внимание хирурги уделяли вопросам оперативного лечения различных врожденных пороков развития челюстно-лицевой области (В. М. Безруков, 1965; В. И. Арцибушев, 1968; Л. А. Брусова, 1975; В. В. Рудько, 1976. и др.).
Профессор М. М. Соловьев в работе Современное состояние проблемы острой одонтогенпой инфекции и повреждений челюстно-лицевой области (1981) отметил, что несмотря на очевидные успехи, резервы по улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных с травмой челюстей и лица еще не исчерпаны: Искать их следует, прежде всего, в сокращении сроков, прошедших от травмы до момента оказания специализированной помощи; в совершенствовании методов закрепления отломков, особенно у больных с сочетанным и множественными переломами костей лица; в улучшении централизованного снабжения материалами, инструментами и аппаратами, необходимыми для консервативного и оперативного лечения переломов челюстей; в повсеместном внедрении системы реабилитационных мероприятий, разработанной с учетом местных условий.
В 1991 г. был создан Центр детской челюстно-лицевой хирургии. который возглавил профессор В. В. Рогинский. Ученый создал новые направления в челюстно-лицевой хирургии: дистракционный остеосинтез костей лица, стереолитографические и компьютерное моделирование. Он участвовал в создании новых композиционных биозаменяющих материалов.
В настоящее время, когда не утихают локальные военные конфликты, стоматологам‑хирургам приходится решать много проблем связанных лечением сложных травматических челюстно-лицевых повреждений, при применении новых видов оружия с большой поражающей силой, с использованием пуль со смещенным центром тяжести. Лучшие стоматологи‑хирурги, в том числе специалисты хирургической стоматологической школы под руководством академика РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, дважды лауреата Государственной премии, лауреата первой национальной премии Призвание для профессорско-преподавательского состава стоматологических факультетов России в номинации Корифеи стоматологии, профессора Н. Н. Бажанова, продолжают разрабатывать новые методы оперативных вмешательств, совершенствовать виды обезболивания, сокращать сроки лечения челюстно-лицевых повреждений, внедрять новые формы реабилитации таких больных.
Доброкачественные и злокачественные новообразования полости рта
Новообразования, по данным Всемирной организации здравоохранения, наряду с сердечно-сосудистой патологией и гриппом наиболее широко распространены среди населения земного шара. Во многих странах, в том числе и в Советском Союзе, была создана специальная онкологическая служба. В СССР функционировала система научных и лечебно-профилактических онкологических учреждений. Руководящим и координирующим центром не только для нашей страны, но и для многих зарубежных европейских стран в области онкологии был Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР, возглавляемый академиком АМН СССР, профессором Н. Н. Блохиным.
Всесоюзная проблемная комиссия по онкологии координировала научно-исследовательскую работу, связанную с изучением опухолевой патологии всех органов и систем человека, включая и вопросы стоматологии.
Проблемы онкологии челюстно-лицевой области обсуждались в 1925 и 1928 году на II и III Всесоюзных одонтологических съездах.
Профессор С. Н. Вайсблат в работе Местная фиброзная остеодистрофия челюстей, Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований рта изложил клинические и рентгенологические признаки ранней диагностики злокачественных новообразований челюстей, дифференциальную диагностику фиброзной остеодистрофии и другие вопросы.
Исследования, связанные с изучением этиологии, патогенеза и лечения опухолей челюстно-лицевой области, проводились на кафедре хирургической стоматологии Ленинградского медицинского института, возглавляемой профессором В. А. Дунаевским. По его инициативе в 1969 году на базе городской онкологической больницы Ленинграда, впервые в Советском Союзе, был организован онкостоматологический стационар. Основным направлением научных исследований кафедры, помимо изучения патогенеза и совершенствования методов лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, было совершенствование методов диагностики, комплексного лечения и реабилитации больных с опухолями челюстно-лицевой области.
Среди всех доброкачественных опухолей человеческого организма особо важное место занимают ангиомы. Чаще всего они встречаются у детей. Работы по изучению гемангиом и лимфангиом лица, челюстей и органов полости рта в течение многих лет проводились на кафедре госпитальной хирургической стоматологии ММСИ под руководством А. И. Евдокимова и В. Ф. Рудько.
В 1978 году вышла в свет монография П. М. Горбушиной Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта, в которой был обобщен многолетний опыт кафедры и наблюдения автора за больными с сосудистыми опухолями лица, челюстей и органов полости рта. В монографии приведена клинико‑морфологическая классификация сосудистых опухолей, подробно описаны разнообразные клинические проявления и морфологическая картина гемангиом, лимфангиом, фиброангиом и ангиом челюстных костей. Кроме того, в работе были приведены симптомы сопутствующих им функциональных и косметических расстройств и их лечение, рассмотрены методы хирургического и консервативного лечения сосудистых опухолей, в том числе метод склерозируюшей терапии, проанализированы отдаленные результаты лечения больных с доброкачественными и злокачественными сосудистыми опухолями и целый ряд других вопросов.
В Тбилисском институте усовершенствования врачей, в клинике хирургической стоматологии, под руководством профессора А. И. Едиберидзе, были изучены вопросы диагностики и лечения опухолей челюстно-лицевой области. В качестве лечебных мероприятий особо важное место было отведено химиотерапии и электрокоагуляции. Для химиотерапии были применены интратуморальные и перитуморальные инъекции склерозирующих веществ (йод, спирт, новокаин), для электрокоагуляции — аппарат для хирургической диатермии.
Большое внимание разработке этой проблемы на протяжении ряда лет уделял профессор А. А. Колесов, который обобщил эти материалы в докторской диссертации Первичные опухоли и опухолеподобные образования челюстных костей (1963), которые, по его данным, составляют 22 % от общего числа новообразований челюстей. Им, для удаления опухолей (выскабливания, спиливания, резекция челюсти), были предложены различные виды оперативных вмешательств. А. А. Колесов предложил проводить работу по лечению данной патологии совместно с онкологическими диспансерами.
Изучением опухолей челюстно-лицевой области на кафедре стоматологии детского возраста ММСИ занимался В. В. Рогинский, который в докторской диссертации на тему: Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и гиперпластические процессы лицевого скелета у детей (1981), выявил распространенность данной патологии среди детей и предложил методы хирургического лечения. В. В. Рогинский разработал схему-группировку, основанную на клиническом и гисто-генетическом принципах, с использованием гистологических критериев и номенклатуры классификаций ВОЗ.
Ученые разрабатывали вопросы, связанные со злокачественными опухолями слюнных желез. Опыт, накопленный в этой области, изложен в трудах А. И. Пачеса (1964, 1968, 1971, 1974), Н. Я. Бродской, 1971; Н. Д. Бойкова, 1976; Н. Д. Брусеницкой, 1976; Х. С. Аль-Хайера, 1977.
В Днепропетровском медицинском институте на кафедре хирургической стоматологии, которой заведовал профессор Е. С. Малевич, научные исследования были направлены на изучение и лечение доброкачественных и злокачественных новообразований лица и органов полости рта.
Опухоли лица, челюстей и шеи в настоящее время составляют, более 13 % всех хирургических стоматологических заболеваний. Онкологические процессы области лица, полости рта, челюстей и шеи, к сожалению, имеют тенденцию к увеличению числа заболеваний.
Со временем были выработаны оптимальные принципы решения вопросов диагностики и лечения новообразований, которые спасли или продлили жизнь многим больным.
На сегодняшний день в Российском онкологическом центре имени Н. Н. Блохина Рамн располагается клиническая база кафедры госпитальной хирургической стоматологии МГМСУ (зав. — профессор С. Ю. Иванов).
Дентальная имплантология
Стоматологическая имплантология, возродившаяся в середине XX века, переживает бурное развитие. Лечение с использованием имплантатов вызывает интерес, как у специалистов, так и у пациентов.
Оригинальным исследованием не только в отечественной, но и в мировой литературе по данной проблеме была диссертация В. М. Антоневича О реплантации и трансплантации зубов (1885).
Одним из первых врачей, кто начал заниматься имплантологией, был выпускник Московского университета, доктор медицины, приват-доцент Н. Н. Знаменский.
Н. Н. Знаменский в 1880 году, закончив медицинский факультет Московского университета, был избран на должность ординатора факультетской хирургической клиники. В 1884 году ученый защитил диссертацию на степень доктора медицины О перевязывании почечуйных узлов прямой кишки и ему было предложено место приват-доцента для преподавания зубных болезней.
После 3‑х месячной командировки в Европу с целью ознакомления с состоянием одонтологии, при поддержке Н. В. Склифосовского с 1885/86 учебного года на медицинском факультете Московского университета была открыта первая в России доцентура по одонтологии, руководить которой стал Н. Н. Знаменский.
Труды Н. Н. Знаменского по имплантологии, основанные на патанатомических и клинических наблюдениях, привлекли внимание специалистов.
Первая работа Н. Н. Знаменского под названием Имплантация искусственных зубов была доложена в 1891 году на IV Пироговском съезде врачей и опубликована в журнале Медицинское обозрение.
Термины имплантат, имплантация, предложенные Н. Н. Знаменским, подразумевают применение предметов, изготовленных из небиологических материалов, которые вводятся в организм для длительного функционирования. В качестве имплантата были взяты искусственные зубы, изготовленные целиком из фарфора, из фарфора с корнями из стеклянной массы и каучука.
27 ноября 1890 года Н. Н. Знаменский провел свой первый эксперимент.
После обезболивания 2 % раствором морфия у собаки были удалены резцы, затем, расширив каждую ячейку, в них поместили фарфоровые зубы с нарезками по периферии корня. Эксперимент завершился клиническими наблюдениями. Первый опыт имплантации зубов не получил развития, имплантаты отторглись через 20—35 дней. Несмотря на неудачу в эксперименте, и в клинике, Н. Н. Знаменский проследил патоморфоз при имплантации. Кроме того, он первым сделал в апикальной части своего имплантата сквозное отверстие, для прорастания в него кости, назвав такую конструкцию окончатой. Эта идея нашла применение в большинстве современных конструкций внутрикостных имплантатов.
В России одонтопластика, в том числе реплантация, трансплантация и аллотрансплантация делали свои первые шаги только в 50‑е годы XX века. На данном этапе результаты были неутешительными. Имплантируемый в челюсть материал подвергался резорбции или же отторгался.
Были сделаны попытки использовать для имплантатов пластмассу, плексиглас, хромокобальтовые сплавы.
Второй этап развития имплантологии, связан с именем Э. Я. Вареса, который, изучая асептическое воспаление от введения в подкожную соединительную ткань стерильных целлоидиновых трубочек, заметил, что соединительная ткань врастая в отверстия трубочек, обрастает ее по окружности, и, превращаясь в рубцовую соединительную ткань, плотно удерживает трубочку на протяжении жизни животного. Выяснилось, что соединительная ткань, вросшая в каналы пластмассового имплантата, может замещаться костной тканью.
Позднее Э. Я. Варес имплантировал в лунку удаленного зуба подготовленный искусственный зуб. После того, как в каналы вросла соединительная ткань, ученый с помощью соединительного штифта укреплял коронковую часть искусственного зуба. Гистологическое сравнение показало предпочтительность второго, двухэтапного метода.
В 1956 году, вышла работа Г. Б. Брахман, которая расширила представления о новом разделе стоматологии.
Б. Н. Бынин, И. И. Ревзин, В. И. Вишневская, Л. М. Дыхно, Б. А. Шварц, В. В. Добрин, Н. С. Ломтева, М. В. Мухин посвятили свои исследования изучению сополимеров полиметилметакрилатов для стоматологии. Были сделаны попытки использовать для имплантатов пластмассу, хромокобальтовые сплавы.
В этом же году С. П. Мудрый для двухэтапной внутрикостной имплантации использовал плексиглас.
В медицинской печати стали появляться статьи с противоречивой оценкой имплантации искусственных зубов, что привело к появлению в 1958 году Указа Минздрава СССР о запрете имплантации в отечественной стоматологии.
Тридцать лет понадобилось отечественным стоматологам, чтобы вернуться к этой проблеме.
Мировая стоматология, развивая различные методы имплантации, создавала школы имплантологов, разрабатывала инструментарий и оборудование, выпустила набор имплантатов по системе Бранемарка. В 1978 году был достигнут стандарт, позволяющий получать хорошие результаты (Швеция).
Следующий этап развития имплантологии СССР дал новые имена исследователей из Каунаса: профессор С. П. Чепулис, О. П. Суров, А. С. Черникис. С 1979 года начались подготовительные работы для изготовления имплантатов и инструментария. Но только в 1981 году ученые приступили к клиническим исследованиям и первым имплантациям.
В 1983 году, благодаря хорошим результатам применения титановых имплантатов, в Москве была открыта экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования.
4 марта 1986 года Минздрав СССР издал приказ № 310 О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов, открывший пути развитию метода в масштабах СССР. Через два месяца после выхода приказа было открыто отделение имплантологии в ЦНИИС, под руководством А. И. Матвеевой.
Большой вклад в развитие отечественной имплантологии в 80—90 гг. XX в. внесли врачи А. С. Черникис, В. А. Воробьев, Б. П. Марков, В. В. Лось, Э. Г. Амрахов, И. В. Балуда, С. П. Чепулис, М. З. Миргазизов, Т. Г. Робустова, В. Н. Олесова, А. А. Кулаков и др. Они были первыми разработчиками отечественных имплантатов в форме корня зуба.
20 апреля 1992 года в России состоялась Учредительная конференция Ассоциации специалистов стоматологической имплантации. Стали открываться центры и курсы по подготовке стоматологов-имплантологов.
С 1993 года стали выпускать имплантаты, которые имеют винтовые конструкции, как для одноэтапной, так и для двухэтапной операции.
В 1994 году в ММСИ была организована кафедра хирургической стоматологии и имплантологии (зав. — проф. С. Ю. Иванов).
Изучение клинико-теоретических вопросов и полученные положительные результаты при использовании плоских имплантатов нашли место в публикациях В. М. Безрукова, А. И. Матвеевой, А. А. Кулакова, А. И. Ушакова, С. Ю. Иванова. Преимуществом плоских имплантатов является возможность протезировать пациента через 3—4 недели после хирургического вмешательства. Это обстоятельство определило широкое распространение плоских имплантатов. В России с 1998 года стали широко применять плоские отечественные имплантаты ВНИИМТ, Конмет и др.
Исследования ученых направлены на разработку показаний и противопоказаний к имплантологии, развитию материаловедения, профилактику осложнений.
Ученые МГМСУ работают по комплексной программе исследований стоматологической имплантологии:
разработка и внедрение отечественной системы остеоинтегрируемых имплантатов; —
разработка и внедрение материалов для направленной регенерации костной ткани; —
клинико-физиологическое — обоснование применения физических методов лечения (магнитостимуляции, электровоздействия) при стоматологической имплантации;
клинико-лабораторное обоснование принципов профилактики и лечения осложнений при стоматологической имплантации. —
Имплантаты изготавливают из промышленного чистого титана и некоторых его сплавов, не имеющих конкурентов по удельной прочности и коррозийной стойкости. Титан не оказывает на организм токсического воздействия и не изменяет физико‑химические свойства под влиянием сред организма.
Задачей имплантологов на данном этапе является не только введение зубного имплантата в искусственно сформированную лунку, но и создание условий для длительного пребывания имплантата в челюсти в качестве опоры для зубных протезов, противостоящих значительным жевательным нагрузкам, без отрицательного воздействия на организм.
Одним из фундаментальных направлений научных исследований является:
разработка и внедрение новых биокомпозитных материалов для стоматологии; —
экспериментально-лабораторное исследование биоматериалов в качестве носителей живых клеточных структур. —
Достижения в области имплантологии позволяют расширить показания для имплантации у пациентов с соматической патологией.
В МГМСУ разработаны методы лечения, инструментарий, биоматериалы, функционируют курсы усовершенствования врачей. Все это создает условия для широкого внедрения дентальной имплантации в широкую стоматологическую практику.
Обезболивание в стоматологии
Крупным успехам челюстно-лицевая хирургия, в значительной степени, обязана разработке новых фармакологических препаратов, новых методов использования, которые способствуют созданию благоприятных условий для выполнения любых стоматологических операций и поддержанию жизненно-важных функций организма человека.
Научный поиск ученых был направлен на совершенствование местного (С. Н. Вайсблат, М. М. Вейсбрем, М. Ф. Даценко, Н. Ф. Фетисов), смешанного (Н. Н. Бажанов, Ю. И. Бернадский, С. Н. Карпенко, И. О. Кругляков, Е. В. Скопец), интратрахеального и масочного ингаляционного (Н. М. Александров, Л. А. Алексеев, И. В. Бердюк, Н. Д. Лесовая, Г. Г. Митрофанов) и гексеналового (Е. В. Скопец) обезболивания.
В нашей стране вопросы обезболивания в стоматологи впервые глубоко и всесторонне начал разрабатывать профессор С. Н. Вайсблат, который внедрил методику внутри- и внеротовой проводниковой анестезии челюстей.
Вопросы обезболивания обсуждались на I — (1923), II — (1925) и III — (1928) Всесоюзных одонтологических съездах (И. М. Коварский, Д. А. Энтин, С. Н. Вайсблат, В. М. Уваров и др.).
Профессор В. М. Уваров в работе Экстраоральная мандибулярная анестезия (1927) отметил, что местная анестезия в стоматологии всегда занимала ведущее место, и лишь в сложных случаях, хирурги прибегали к общему наркозу. Ученый, при наиболее сложных оперативных вмешательствах, предложил методы экстраоральной анестезии при невозможности применить интраоральную. На III Всесоюзном одонтологическом съезде (1928) он сделал доклад Регионарная анестезия при остеомиелитах челюстей, в котором подчеркнул преимущества проводникового обезболивания при остеомиелитах, т. к. применение общего наркоза, особенно при септических остеомиелитах, чревато для дальнейшего развития патологии.
Профессор Д. А. Энтин в книге Военная челюстно-лицевая хирургия (1941) расширил показания к анестезии, как лечебному воздействию при обработке челюстно-лицевых повреждений.
М. П. Жаков (1955, 1958, 1965) при заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области предложил применять тригеминосимпатическую лицевую блокаду новокаином; М. Ф. Даценко (1958) рекомендовал использовать масляные растворы новокаина; Д. А. Энтин (1945), С. Н. Вайсблат (1962) и др. — спиртовые растворы для пролонгирования действия анестетика.
Практическое применение нашли местные анестетики: ксилокаин, оксикаин, мезокаин, лидокаин, тримекаин и др.
Над проблемой обезболивания в челюстно-лицевой области плодотворно работали Н. Н. Бажанов, Ю. И. Бернадский, Я. Э. Бронштейн, Г. А. Васильев, С. Н. Вайсблат, М. М. Вейсбрем, А. Е. Верлоцкий, Е. М. Гофунг, М. Ф. Дацен-ко, М. Д. Дубов, И. М. Старобинский, Н. Ф. Фетисов и др.
Ю. И. Бернадский и его сотрудники разрабатывали методы местного потенцированного обезболивания в хирургической стоматологии. В условиях челюстно-лицевых стационаров метод потенцирования местного обезболивания посредством новейших нейроплегических и ганглиоблокирующих препаратов (Ю. И. Бернадский) оказался особенно перспективным, а в условиях поликлиники — газовый наркоз с закисью азота (Н. В. Бердюк, Г. Г. Митрофанов), а также аппликационная (П. Г. Гузенко), регионарная и инфильтрационная анестезия.
При стоматологических вмешательствах, для снятия эмоциональных реакций, в поликлиниках стали применять малые транквилизаторы — атарактики (Н. Н. Бажанов, 1965; М. В. Комендантова и др., 1965), звуковую анальгезию белый шум (Г. С. Мироненко, 1964, 1965, И. М. Оксман и др., 1965), психопрофилактику и психотерапию (В. А. Сафонов, 1964, 1966) и ряд других способов.
Профессор Б. Д. Кабаков, при хирургических вмешательствах в стационаре, в 20 % случаев применял общий эндотрахеальный наркоз. Общее обезболивание стало шире, по показаниям, применяться в амбулаторной стоматологической практике (М. В. Хмелевский, 1933; Г. Г. Митрофанов, 1956; Л. И. Алексеев, 1957; А. И. Маркин, 1966; А. Ф. Бизяев, 1969; П. В. Черных, 1971; В. С. Стародубцев, 1971 и др.). При этом виде обезболивания создаются оптимальные условия для выполнения радикальных и косметических стоматологических операций в стационарных и амбулаторных условиях. Местная анестезия, в силу индивидуальных различий амбулаторных больных, не всегда обеспечивает достаточный обезболивающий эффект и не лишена ряда недостатков, тем не менее, она является наиболее распространенным методом обезболивания в поликлиниках. (В. Ф. Рудько, 1967; М. Г. Панин, 1967; Н. Н. Бажанов, 1968; Н. М. Кабилов, 1968).
Это обстоятельство послужило основанием для изучения возможностей применения общего обезболивания при непродолжительных вмешательствах в условиях стоматологической поликлиники и стационара.
В нашей стране широкое распространение получил ингаляционный наркоз. Для этой цели в поликлинических условиях были использованы закись азота, трилен, фторотан. Наиболее стабильные положительные результаты наблюдаются при применении сочетания закиси азота, фторотана и кислорода (Н. Н. Бажанов, В. Н. Александров, 1968).
На V Всесоюзном съезде стоматологов (1969) Н. Н. Бажанов и В. Н. Александров доложили о применении общего обезболивания в стоматологической поликлинической практике, что имеет свои специфические особенности, в связи с чем, был поставлен вопрос о подготовке анестезиологов и формировании анестезиологической службы в условиях поликлиники.
В 60‑х годах XX столетия значительное распространение в стоматологии получили физические методы обезболивания: микрогальванический (А. С. Менабде, М. С. Лордкипанидзе, 1960; Р. Р. Керер, 1962; Г. М. Иващенко, Т. В. Никитина, 1966; М. А. Смирнов, 1966), диадинамическими токами (П. А. Батиевский, 1963), электрофорез анестезирующие вещества (Н. А. Мухин, 1965, Г. С. Мироненко, 1966)
Расширение диапазона оперативных вмешательств и внедрение в практику хирургической стоматологии современных методов обезболивания требовали максимального наблюдения за состоянием больного во время наркоза и операции. А. Ф. Бизяев во время стоматологических операций, проводимых под эндотрахеальным наркозом, предложил контролировать состояние больного непрерывной флеботонометрией.
Возрос интерес к наркозу закисью азота не только в общехирургической, акушерско-гинекологической, но и в стоматологической практике. П. В. Черных (1971) показал, что наркоз закисью азота с кислородом обеспечивает достаточный болеутоляющий эффект при различных амбулаторных стоматологических вмешательствах. Техника его применения проста, не требует сложной премедикации больного, осуществляется без использования ротоглоточных обтураторов роторасширителей, что, безусловно, облегчает работу стоматолога.
В. С. Стародубцев (ММСИ) изучил клинику при наркозе трихлорэтиленом с закисью азота с кислородом в стадии анальгезии и наркоза пропанидидом (эпонтолом) при непродолжительных стоматологических вмешательствах и обобщил полученные данные в работе Общая анестезиология при непродолжительных стоматологических вмешательствах в условиях поликлиники и стационара (1971). Он провел сравнительную оценку влияния трихлорэтилена, фторотана, а также пропанидида (эпонтола) на гемодинамику и дыхание при отсутствии премедикации, разработал показания к применению трихлорэтилена, фторотана, пропанидида (эпонтола) при кратковременных операциях в зависимости от особенностей патологического процесса и характера вмешательства.
Профессор Л. С. Линденбаум, одним из первых в нашей стране, применил местную анестезию в терапевтической стоматологии. Уже к 1935 году он обобщил результаты наблюдения за лечением больных с пульпитами под местным обезболиванием.
Используя принципы бережного, щадящего отношения к психическим и физическим ощущениям больных, ученые продолжали поиск обезболивающих средств при терапевтическом и ортопедическом лечении (С. И. Вайс, Е. И. Гаврилов, А. И. Дойников, И. М. Оксман, Е. Е. Платонов, Л. Р. Рубин, И. М. Старобинский и Я. И. Гутнер, Л. И. Урбанович, М. М. Хотинская, А. Э. Шарпенак, О. К. Титрянц и др.). Известно, что наряду с порогом болевого ощущения существует и порог болевой реакции (реакция страха), который меняется в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей организма, эмоциональной настроенности больного. В. И. Исмайлова (1966, 1967) показала, что, воздействуя на организм фармакологическими средствами, можно изменить как порог болевого ощущения, так и порог болевой реакции. Среди средств, успокаивающих и нормализующих нервную деятельность, а, следовательно, повышающих выносливость человека к болевым раздражениям, большую популярность получили транквилизаторы, которые устраняют психическую напряженность, страх, нервозность, повышенную эмоциональность и т. д.
В стоматологических поликлиниках и отделениях при наличии специалистов-анестезиологов и соответствующей аппаратуры приемлемы все ныне известные способы обезболивания. Там, где нет анестезиологов, стоматологи обязаны владеть методами психопрофилактики и психотерапии, уметь проводить местное инфильтрационное и проводниковое обезболивание с премедикацией, электроанальгезию и электрофорез. Согласно резолюции IV Всесоюзного и I Всероссийского съездов стоматологов, а также, принимая во внимание приказ министра здравоохранения СССР от 14 апреля 1966 года, все известные способы и средства местного и общего обезболивания должны использоваться не только в хирургической, но и в терапевтической и ортопедической стоматологии, используя современные технологии.
В 1977 году в ММСИ была открыта первая в стране лаборатория по изучению боли и методов обезболивания (зав. проф. И. А. Шугайлов) на базе лаборатории была открыта кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПКС (1986) (зав. проф. И. А. Шугайлов). С 1997 — зав. С. А. Рабинович.
Современный уровень развития медицинских знаний и внедрение новейшего оборудования обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области.
|
|
Металлы и сплавы
В 1896 году, на I съезде дантистов в Нижнем Новгороде, зубной врач А. И. Ковалев, выступая с докладом Металлические капсульные коронки, первым в России, предложил метод изготовления коронок из алюминия. У этого метода оказалось много противников и работа была приостановлена. Однако вопросы применения алюминия в зубопротезировании стали предметом обсуждения на I и II одонтологических съездах (1896,1899).
Для оказания специализированной ортопедической помощи населению страны в первые годы советской власти необходимо было срочно решать проблемы материального обеспечения развивающейся стоматологии. Для этого надо было наладить государственное снабжение зубоврачебных учреждений оборудованием, инструментарием и материалами, что требовало развития отечественной медицинской промышленности. Необходимо было разрабатывать новые, более дешевые и доступные металлы и сплавы.
Замена золота другими, более дешевыми, но по биологическим свойствам близкими к золоту сплавами, стала проблемой номер один.
Несмотря на тяжелые экономические условия, уже в 1921 году в мастерских Наркомздрава РСФСР было налажено производство первых отечественных материалов — дентина, амальгамы, фосфатцемента и т. п. Поиск материалов, позволявших решать вопросы массового зубного протезирования, привели к зарождению важного раздела ортопедической стоматологии — материаловедения. Требовались материалы не только с высокими технологическими свойствами, но и абсолютно безвредные для организма человека.
В 1923 году для изготовления несъемных протезов И. А. Клейтман предложил алюминий, но его предложение осталось без внимания.
К 30‑м годам в ортопедической стоматологии были разработаны и внедрены в практику два основных метода изготовления различных конструкций протезов с применением металлов и сплавов:
1. гальванический метод с применением электролитической меди, серебра и сплавов, с последующим хромированием (Г. Г. Беркович, С. С. Шведов и др.) или золочением протезов.
2. изготовление протезов из кислотоупорной стали (С. С. Асс и Д. Н. Цитрин).
Хромирование протезов было более перспективным, но технология такого изготовления протезов только зарождалась, опыта в работе с неблагородными металлами у врачей не было.
Прекращение исследований по изготовлению зубных протезов с помощью гальванического метода дало толчок к разработке кислотоупорной стали.
Нержавеющая сталь впервые была изготовлена в 1912 году, в Германии, на заводе Круппа. В 1926—1927 гг. в России появились гильзы из крупповской стали, для изготовления коронок. Для термической обработки гильз требовалась специальная аппаратура, которой в стране практически не было.
В 1928 году на Златоустовском заводе инженером‑металлургом Крутицким была изготовлена сталь, содержащая 18—20 % хрома, 7—9 % никеля и 0,2—0,4 % углерода, которая по своим свойствам была идентична крупповской. В испытаниях стали принял участие зубной врач из Свердловска С. С. Асс.
В 1929 году, в Свердловске, была организована научно-исследовательская лаборатория по разработке и изучению нержавеющей стали для зубного протезирования, руководить которой стал С. С. Асс. В том же году на Уралмаше была открыта опытно-штамповочная мастерская для производства кламмеров и зубов из нержавеющей стали.
Позднее специальную нержавеющую сталь марки 2А освоили на заводе Электросталь (Московская обл.).
Экспериментальные работы, проведенные в Государственном институте стоматологии и одонтологии (ГИСО), выявили значительные экономические преимущества зубных протезов из стали, по сравнению с дорогостоящими протезами из золота.
8 июня 1932 года в Госплане СССР состоялось совещание, на котором обсуждался вопрос использования стали, для экономии золота, в зубном протезировании (1,5 т. в год).
В 1931 году Д. Н. Цитрин впервые разработал рецепт припоя для нержавеющей стали, а в 1932 году — новый, улучшенный его состав (серебро, медь, никель, бериллий, марганец, цинк, магний, кадмий) без содержания золота.
По инициативе Д. Н. Цитрина в 1933 году в Государственном научно-исследовательском институте стоматологии и одонтологии (ГНИИСО) была создана центральная научно-исследовательская зубопротезная лаборатория для массового изготовления зубных протезов из стали. Лаборатория занималась изучением коррозийной стойкости различных материалов в среде, приближенной к среде полости рта. Популярность протезирования зубов нержавеющей сталью повышалась, за первые 5 месяцев 1933 года в ГИСО было изготовлено 994 коронки из золота и 2063— из стали (Г. Н. Троянский, 1970).
В 1937 году было отмечено, что освоенные лабораторией института и изготовленные на заводах СССР новые марки стали, дали возможность при протезировании, полностью заменить импортную сталь на отечественную (по рецепту ГИСО, ЭИ-95). Сталь ЭИ-95 лучше других удовлетворяла всем требованиям, была дешевой, высокотехнологичной, обеспечивающей хорошее качество зубных протезов. Разработка сплавов, приближающихся по своим свойствам к золотым, позволила делать протезы высокого качества. В создании таких сплавов участвовали Д. Н. Цитрин, И. О. Новик, М. С. Липец.
В 1939 году И. О. Новик разработал рецепт сплава из палладия, золота и серебра и припоя для него, который по составу был, идентичен основному сплаву. По качественным показателям платинит, так он был назван, превосходил немецкий сплав Альба.
М. С. Липец и А. И. Шпагат с 1943 года начали разрабатывать сплавы на серебряно-палладиевой основе.[25]
В те времена сплавы на серебряно-палладиевой основе не были внедрены в практику ортопедической стоматологии.
Сороковые годы — это был новый этап в разработке сплавов металлов. Изучение ЭДС полости рта, проведение спектрального анализа слюны, гистологических и гистохимических исследований, изучение обменных процессов позволили получить новые данные по физиологии и патофизиологии зубочелюстной системы, реакции тканей полости рта на различные виды материалов протезов.
С. С. Асс, М. Р. Марей, А. Т. Бусыгин, А. М. Парфенова и др. выявили, что при пользовании протезами из нержавеющей стали, в полости рта могут возникать микротоки, которые вызывают сухость, жжение, красноту, боль слизистой оболочки полости рта, а также нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта.
Поиск заменителя дорогостоящего золота привел к разработке метода гальванопластики в стоматологии, а технология ее применения дала толчок разработке специальной аппаратуры.
С 1954 года, в научно-исследовательской лаборатории ММСИ, под руководством В. Ю. Курляндского, стали разрабатывать новые составы сплавов, припои. Были предприняты попытки заменить спайку деталей протезов бесприпойным методом. Спайка была заменена электронно-лучевой сваркой в вакууме и аргоно-дуговой сваркой, а позднее ультразвуковой и лазерной. Сравнение качества паяных и сварных соединений промежуточной части мостовидного протеза с коронками выявило, что в паяном соединении микротвердость припоя вдвое ниже микротвердости металла промежуточной части мостовидных протезов. При электронно-лучевой и аргоно-дуговой сварке микротвердость сварного шва практически не отличается от микротвердости металла промежуточной части мостовидных протезов. В 1968 году по проблеме Применение сплавов металлов в стоматологии была проведена Республиканская конференция, на которой было заслушано 55 докладов.
Основное внимание сотрудников лаборатории было сосредоточено на разработке сплавов на основе палладия, серебра и золота. Первые серебряно-палладиевые сплавы были разработаны в 1962 году совместно с Московским заводом спецсплавов. За 10 лет применения серебряно-палладиевых сплавов на кафедре ортопедической стоматологии ММСИ более 4000 больных получили зубные протезы из этих сплавов. Цены на такие протезы по прейскуранту розничных цен на зуботехническую продукцию из драгоценных металлов, разработанные Государственным комитетом цен при Совете Министров СССР, были в 10 раз ниже стоимости золота.
В это же время на кафедре при изготовлении зубных протезов началось внедрение методов электрохимии (П. М. Ященко). Применение гальванотехники шло по двум направлениям: гальваностегии (тонкое покрытие готовых протезов) и гальванопластики (изготовление протезов). Оба этих метода имеют свои преимущества: при гальваностегии используются драгоценные металлы для покрытия конструкций из хромокобальтовых сплавов, второй способ, благодаря индивидуальному исполнению, предполагает высокую точность прилегания протеза. Актуальность этих разработок очевидна и в настоящее время
Для точности изготовления металлических конструкций зубных протезов были разработаны и внедрены в практику новые аппараты — параллелометр, аппарат для обработки гипсовых моделей, вакуумный вибростолик, пескоструйный аппарат, аппарат для электрополировки и т. д. Создание этих и других аппаратов — результат совместного труда сотрудников Всесоюзного научно-исследовательского института хирургической аппаратуры и инструментария (Е. М. Любарский и С. М. Эйдинов, А. Н. Ковшов, М. П. Горячев и др.) и Московского медицинского стоматологического института (В. Ю. Курляндский, В. Н. Копейкин).
В Центральном научно-исследовательском институте стоматологии был разработан формовочный материал Кристосил для отливки огнеупорных моделей и литейных форм (И. И. Ревзин и др.). Улучшению качества бюгельных и шинирующих протезов послужил Бюгелит (В. Н. Копейкин, Е. М. Любарский), состоящий из высокопрочного гипса.
Ленинградский завод зубоврачебных материалов совместно с ЦНИИстоматологии выпустил кобальтохромовый сплав (КХС) для стоматологических целей.
В 70‑е годы в ММСИ, под руководством В. Ю. Курляндского, коллектив кафедры ортопедической стоматологии и ГосНИИ стекла для изготовления индивидуальных зубных коронок и металлокерамических зубных протезов создал первый отечественный ситалл Сикор. Ситаллы- это стеклокристаллические материалы, полученные из стекол определенных составов путем термообработки, в результате которой образуются мелкие кристаллы размером от долей микрона до 1—3 мкм и остаточная стеклофаза. Ситаллы, за счет их мелкокристаллической структуры, отличаются от фарфоров лучшими физико‑механическими свойствами. Свойства ситаллов можно заранее проектировать при расчетах их составов. Получение ситаллов, с заранее заданными свойствами, определяется их составами и режимами термообработки. По ряду характеристик ситаллы не имеют себе равных среди материалов минерального происхождения. Кроме того, в ситаллах меньше микротрещин, меньше объемных дефектов, неизбежных при обжиге изделий.
С 1979 продолжались работы по синтезу, исследованию и внедрению практику ситаллового покрытия Симет для металлических каркасов зубных протезов. Первое отечественное ситалловое покрытие Симет, разработанное и синтезированное в ММСИ и ГИСе в 1979 году, отличается высокой адгезией к металлическим каркасам зубных протезов. Ситалл Симет рекомендован к производству в 1990 году.
В последнее десятилетие в ММСИ внедряются новые методы лечения вкладками из ситалла (компьютерное фрезерование), используется метод плазменного напыления при мостовидном протезировании, совершенствуются новые палладиевые и золото-платиновые сплавы Супер-КМ, разрабатываются сплавы на основе титана и циркония для зубных протезов, золотого сплава-припоя, не содержащего кадмий и многое другое.
Ситаллы Сикор и Симет и литьевой ситалл предназначены для несъемного протезирования и являются индифферентными биосовместимыми материалами. Кроме индифферентных материалов на кафедре ГОС ММСИ и НИИ стекла был разработан биоактивный ситалл для имплантации — биоситалл, для восстановления дефектов костных тканей челюстей, предназначенный для внутрикостного эндопротезирования. Биоситалл способствует регенеративным процессам в организме, ускоряя ее.
Серийный выпуск материала Сикор был осуществлен в 1983 году Ленинградским заводом Медполимер, с которым кафедра тесно сотрудничала (В. Н. Копейкин). Позднее, под руководством В. Н. Копейкина, а в дальнейшем И. Ю. Лебеденко, были созданы четыре ситалловых материала, три из которых являются биоиндифферентными и предназначены для зубного протезирования, а также биоактивный Биоситалл для имплантации с целью восстановления костных дефектов челюстей.
Сотрудники кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ для контроля качества металлокерамических и металлокомпозитных зубных протезов применяют различные методы: акустический, тепловизиографический, капиллярный
Целенаправленная разработка материалов и технологий изготовления протезов позволяет в настоящее время решать вопросы качественного и эстетически обоснованного ортопедического лечения населения.
Пластические и слепочные массы
Параллельно с разработкой металлов и сплавов стоматологи проводили и проводят исследования по созданию пластических масс для базисов съемных протезов. Начиная с 20‑х годов XX века, развивая отечественную промышленность по созданию зубоврачебных материалов, отечественная стоматология уже практически не зависела от поставок иностранных фирм.
Стоматологи установили (В. А. Аронсон, Д. Л. Горкин, В. Ю. Курляндский, К. Н. Кутуева, И. О. Новик, М. С. Тиссенбаум, Д. Н. Цитрин и др.), что каучук, как основной материал, для изготовления базисов протезов, имеет ряд недостатков. Это побудило исследователей к поиску более совершенных материалов. И. О. Новик в 1933 году для изготовления съемных протезов предложил применять крезолоформальдегидную смолу под названием трикаен, а в 1934 году, он, видоизменив ее, назвал стомалитом.
С. С. Шведов, на основе фенолформальдегидных смол, разработал пластмассу — эфнелит (1934), а в 1940 году О. М. Баркман, И. Г. Лукомский, Я. Л. Раев и М. С. Шнейдер предложили свою модификацию смолы, назвав ее альдолитом. Низкая эластичность, цветонеустойчивость, сложность технологического процесса, не обеспечивающая получения протезов более высокого, чем каучуковые, качества, не способствовали внедрению указанных масс в практику. Поиск заменителей каучука не прекращался. В 1934 году на основе акриловых смол был предложен препарат неогеколит. Исследовательские работы по применению пластмасс акриловой группы начались в 1938—1939 гг.
В 1940 году А. М. Кипнис опубликовал первое предварительное сообщение о применении новой зубопротезной массы Стомакс, которую он в 1941 году описал в монографии Теория и практика зубопротезной массы Стомакс.
В 1941 году Б. Н. Бынин сделал сообщение о клинико-экспериментальных испытаниях пластмассы АКР-7,разработанной сотрудниками Центрального института травматологии, ортопедии и протезирования (ЦИТО) совместно с сотрудниками Научно-исследовательского института пластмасс.
Препарат АКР-7, а в дальнейшем усовершенствованный АКР-10, разработанный Б. Н. Быниным, М. Б. Выгодской, А. Г. Голубковой, З. В. Коппом, М. Л. Манукяном, В. А. Марским, Г. С. Петровым, А. А. Пешехоновым, И. И. Ревзиным, С. С. Шведовым, получил широкое распространение в клинической практике.
К разработке новой пластмассы были привлечены как стоматологи, так и токсикологи, химики и др. специалисты. Широкому внедрению пластмассы акриловой группы способствовали и всесторонние экспериментальные исследования ее физико‑механических и химических свойств.
За период с 1940—1953 гг. авторским коллективом Центрального института травматологии и ортопедии было разработано около 10 рецептов пластмасс. Результаты исследований, проведенных стоматологами в лаборатории пластмасс ЦИТО, легли в основу применения пластмасс в различных отраслях медицины. В настоящее время пластмассы применяются в хирургии и общей ортопедии, офтальмологии, гистологии, анатомии и медицинской промышленности.
Внедрение препаратов пластмасс в медицину было высоко оценено государством, присудившем в 1950 году — Б. Н. Бынину, З. В. Коппу, М. Л. Манукяну, В. А. Марскому и И. И. Ревзину Сталинскую премию.
Внедрению пластических масс в стоматологию способствовала большая исследовательская работа, проведенная коллективом лаборатории пластмасс ЦИТО, научными работниками и врачами стоматологических учреждений, сотрудниками Харьковского и Ленинградского заводов зубоврачебных материалов. В ортопедической стоматологии пластмассы акриловой группы стали основным материалом.
В 1954 году для фиксации пластиночных протезов М. А. Нападов применил быстротвердеющие пластмассы. Результаты исследований свойств быстротвердеющих пластмасс были обнародованы А. Э. Рофес и М. А. Нападовым, В. Д. Безуглым, Л. И. Мацем и В. И. Дмитриевой. В 1963 году вышла монография Я. М. Збаржа Быстротвердеющие пластмассы в зубном и челюстном протезировании.
Быстротвердеющие пластмассы, или пластмассы холодного отвердения, нашли широкое применение в терапевтической стоматологии, ортодонтии, ортопедии, челюстно-лицевой хирургии и других разделах стоматологии.
Помимо работ по созданию и совершенствованию рецептур пластических масс, совершенствованию конструкций и методов изготовления из них зубных протезов, проведены многочисленные эксперименты по внедрению их в клинику.
Токсикологические свойства пластмасс, их биологическую совместимость с тканями организма, влияние ее на ферменты слюны, микрофлору полости рта изучали: Г. Б. Брахман, Б. Н. Бынин, Э. Я. Варес, К. Н. Кутуева, В. Н. Копейкин, И. М. Оксман, И. И. Ревзин, Д. Н. Цитрин, А. М. Кипнис и др.
Клинические наблюдения, целью которых было выявление влияния съемных протезов на ткани полости рта, проводились А. В. Высоцкой, З. С. Василенко, Г. А. Кудиновым, В. Ю. Курляндским, И. О. Новиком, Л. А. Пашковской, И. И. Ревзиным, Л. И. Солодиловым, Д. Н. Цитриным.
Эластичные пластмассы были применены в качестве имплантата (Г. Б. Брахман) при восстановлении альвеолярного отростка челюстей при чрезмерной его атрофии, для мягкой прослойки базисов пластиночных протезов (В. В. Андреев, И. И. Ревзин, Н. В. Калинина), для элементов обтураторов при дефектах мягкого неба (Л. В. Ильина-Маркосян). Эластичным материалом, с улучшенными по сравнению с АКР-9 свойствами, следует признать препарат ЭГмасс-12 на основе полихлорвиниловых смол (И. И. Ревзин, В. А. Марский и др.), но клинические и экспериментальные наблюдения показали, что через 4—6 месяцев эластичность ЭГмасс-12 снижается.
В 1966 году на основе акриловых смол был разработан препарат Эладент-66, предназначенный для мягкой подкладки под базис съемных протезов.
В поисках массы со стабильными эластичными свойствами Е. В. Груздкова, Н. К. Власова, В. В. Паникаровский, Л. А. Брусова совместно с инженерами‑химиками Е. И. Смагиным, А. В. Зуевой и М. В. Крюковой провели экспериментальные исследования резин на основе полиметилвинилсилоксанового каучука марки СКТВ-1.
Экспериментальные исследования показали его биологическую индифферентность и стабильность эластических свойств.
Разработка новых пластмасс проводится в трех направлениях:
1. совершенствование рецептуры препаратов акриловой группы;
2. изучение и создание материалов на основе новых полимеров;
3. разработка новой технологии изготовления протезов.
Впервые в Советском Союзе метод химической пластификации (отказ от введения в пластмассу активных веществ, раздражающих ткани полости рта) начал осваивать В. Н. Копейкин (1959). Ученый совместно с сотрудниками научно-исследовательского института пластмасс В. Н. Котрелевым, Т. Д. Кострюковой и В. В. Тарасовым разработал рецептуру новой пластмассы на основе полиэфирных смол — поликарбоната, названной ими Карбодент. В. Н. Копейкин разработал технологию изготовления протезов из термопластических масс и сконструировал аппарат для изготовления протезов методом литья под давлением. Его исследования были продолжены В. Л. Гроссманом.
Качество лечения в ортопедической стоматологии тесно связано с совершенствованием и развитием стоматологического материаловедения. Успехи химии в разработке высокопрочных полимеров и полимеров с заданными свойствами позволят получить более совершенные материалы и пластмассы.
Зубные протезы изготавливают по моделям, полученным по индивидуальным слепкам, точность которых зависит от свойств слепочных материалов.
Самым распространенным слепочным материалом, применявшимся в клиниках ортопедической стоматологии многие годы, был гипс.
Массы Стенс, Керра, гуттаперча и другие слепочные композиции — продукция иностранных фирм. Благодаря достижениям химии по разработке высокомолекулярных соединений и улучшению свойств различных полимеров, были созданы и внедрены в производство отечественные слепочные материалы.
В 1940 году О. И. Кругляков в Одесском научно-исследовательском стоматологическом институте проводил лабораторно-клинические исследования слепочного материала на основе агар-агара, который получил название гидроколлоидная оттискная масса. При нагревании он становится пластичным и без компрессии слизистой оболочки полости рта, без смещения подвижных зубов, обеспечивает получение точных слепков.
Возглавив в 1952 году кафедру ортопедической стоматологии ММСИ и научно-исследовательскую лабораторию при ней, В. Ю. Курляндский определил круг задач, стоящих перед коллективом: изучение функциональной патологии зубочелюстной системы, разработка методов ортопедического лечения при кариозных поражениях зубов и связанных с ними изменений в опорном аппарате зубов, челюстно-височных суставах и мышечном аппарате, исследование проблемы ортопедического лечения при болезнях пародонта, изыскание новых методов протезирования при дефектах челюстей, изучение и внедрение в практику новых медикаментов для обезболивания стоматологических манипуляций, создание инструментов, зубопротезных материалов, применяемых в ортопедической клинике, разработка новых и совершенствование существующих конструкций протезов, изучение этиологии, патогенеза и новых методов лечения аномалий развития зубочелюстной системы.
В научно-исследовательской лаборатории при кафедре были созданы исследовательские группы:
металлы и их сплавы; —
гальванопластика в стоматологии; —
полимеры в стоматологии —
методы акустики в стоматологии; —
применение излучения квантового генератора в стоматологии; —
группа патофизиологии; —
Группа сотрудников, которая занималась пластмассами и другими полимерными материалами решала следующие задачи: разработка модификаций различных полимерных материалов для зубного и челюстно-лицевого протезирования, изучение их действия на организм животных и человека с последующим внедрением этих материалов в практику.
Полимеры используются в восстановительной хирургии лица, при лечении переломов челюстей, при челюстно-лицевом протезировании, при пломбировании зубов, но наибольшее применение они нашли в ортопедической стоматологической клинике и зуботехнической лаборатории, где они служат в качестве базисных материалов для изготовления искусственных зубов и коронок, слепочных и других вспомогательных материалов.
К тому времени были достигнуты определенные успехи в разработке специальных полимерных материалов для стоматологии. Работы вели несколько организаций Минздрава СССР и РСФСР, Минздрава УССР, Минмедпрома, Минхимпрома СССР и др.
Работники Харьковского завода медицинских пластмасс и стоматологических материалов вместе с сотрудниками ЦНИИСа разработали и наладили промышленный выпуск целого ряда полимерных материалов и изделий из них, в том числе искусственных зубов.
В 1960 году Б. Р. Вайнштейн разработал слепочные термопластичные массы на основе пентаэритритового эфира канифоли, которые стали выпускать под названием масса оттискная термопластичная и в зависимости от состава имеет различные качественные показатели и назначение — получение слепков с беззубых челюстей, слепков для перебазировки протезов в ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии. В 1963 году он предложил термопластическую массу Стомапласт, которая приобретала пластичность при температуре полости рта. Масса предназначена для получения функциональных слепков с беззубых челюстей. Харьковский завод зубоврачебных материалов разработал компрессионный слепочный материал Дентафоль на основе природных смол и полимеров. Д. Н. Цитрин предложил четыре композиции слепочных масс на основе эпоксидных смол.
Для получения слепков с беззубых челюстей П. А. Мороз в 1966 году рекомендовал применять массу на основе канифоли, в основу разработки (Стомапласт и Дентафоль) был положен принцип получения пластичности массы под влиянием температуры полости рта и получения слепков по методике, предложенной Гербстом.
Стремление к увеличению точности воспроизведения тканей протезного ложа, облегчению работы при снятии слепков, безболезненного выведения затвердевшей массы из полости рта, особенно при подвижных, конвергирующих и аномалийно расположенных зубах, стимулировало разработку эластичных слепочных материалов. Основным требованием при изготовлении слепочных материалов было создание на исходном этапе жидкой или пластичной консистенции, оказывающей минимальное или незначительное давление на слизистую оболочку рта, что позволило применять разгружающие и не деформирующие слизистую оболочку полости рта, слепки.
Отечественная промышленность стала выпускать слепочные материалы на основе альгинатов — альгеласт, стомальгин, новальгин. Кроме того, были созданы слепочные материалы на основе синтетических полимеров, которые выгодно отличались от альгинатных, изготовляемых из природного сырья.
В 1954 году появляются высокоэластичные тиоколовые, а в 1956 году — силиконовые материалы. Конец 50‑х и начало 60‑х годов XX века во многих странах мира, в том числе и в Советском Союзе, характеризуется разработкой значительного количества слепочных материалов с заданными свойствами. В основном ассортимент их пополнялся за счет материалов с эластичными после отвердения свойствами.
В настоящее время ассортимент материалов достаточно широк, и поставка их медицинской промышленностью удовлетворяет нужды лечебных учреждений.
Химики и стоматологи большое внимание уделяли слепочным материалам на основе синтетических каучуков: полисульфидного и кремнийорганического. Выпускаемый отечественной промышленностью силиконовый материал Сиаласт был предложен в 1960 году М. М. Тернером, Е. Г. Ароновым и Р. М. Рапопортом.
С 1963 года в научно-исследовательской лаборатории по изучению стоматологических материалов для зубного и челюстно-лицевого протезирования ММСИ Л. И. Гиллером был предложен однокомпонентный слепочный материал на основе полидиметилсилоксанового каучука, который получил название Силан.
В Постановлении Совета Министров СССР от 12 августа 1961 года, О мерах по улучшению стоматологической помощи населению, впервые в истории стоматологии была поставлена задача полностью удовлетворить потребности населения в стоматологической помощи. В целях обеспечения своевременного и полного выполнения указанного постановления 2 сентября 1961 года был издан приказ Министра здравоохранения СССР № 386 О мерах по улучшению стоматологической помощи населению. Выполнение этих законодательных актов способствовало широкому применению высокочастотного литья, для чего был значительно увеличен выпуск заготовок из хромокобальтового сплава, альгинатных и силиконовых слепочных масс, сополимерных материалов для зубных протезов на основе метилметакрилата.
В 1967 году в лаборатории ММСИ были изучены свойства эластичной силиконовой пластмассы Ортосил, мягкой прокладки в двухслойных базисах. Клинические испытания этой пластмассы показали: она нетоксична, без запаха и вкуса, не изменяется в размерах как при изготовлении, так и при пользовании ею. Пластмасса обладает минимальной водопоглощаемостью, стойкостью в слабых щелочах и кислотах, стойкостью к стиранию и прочной связью с жестким базисом протеза, со временем не теряет эластичность. Ортосил был рекомендован к применению в качестве зубопротезного материала для повышения функциональной эффективности при протезировании беззубых челюстей.
Важной проблемой в ортопедической стоматологии была проблема воздействия акриловых пластмасс на организм. Основное внимание исследователей было уделено изучению реакции слизистой оболочки полости рта на механические факторы воздействия со стороны протеза, токсилогическое влияние пластмасс, изменение состава слюны. Было отмечено, что пластмассовый протез может вызвать воспаление слизистой, атрофию подлежащей кости (вследствие повышенного давления) и механические травмы. Известно, что непереносимость к акрилатам может быть и аллергической природы. Возникла необходимость в изучении природы непереносимости протезов из акрилатов, а также в поиске средств и методов, позволяющих отдифференцировать аллергическую природу этой непереносимости.
В 70‑е годы в лаборатории ММСИ начались работы по внедрению спектрального анализа при изучении аллергологических реакций организма на пользование протезами. Было установлено, что явления непереносимости могут быть обусловлены химическим воздействием на слизистую оболочку полости рта, повышенной чувствительностью аллергологической природы. Было обосновано применение некоторых аллергологических проб (реакция ОVARY), на основании которых были разработаны критерии дифференциальной диагностики непереносимости к съемным протезам из акрилатов, от других видов поражения слизистой оболочки полости рта, что очень важно для клиники. В результате исследования было выявлено, что в сыворотке крови больных чаще определялись антитела к мономеру, реже к красителю, что говорит о более высокой антигенной активности мономера.
В последнее десятилетие разработано большое количество пластических масс нового поколения, позволяющих снимать точные слепки и избегать вредных воздействий на слизистую оболочку полости рта.
В настоящее время материаловедение включено в учебный план в стоматологических институтах, т. к. знание свойств материалов при изготовлении зубных протезов, является гарантом их качества.
В 2000 году в МГМСУ была открыта первая в стране (в медицинских вузах) кафедра материаловедения.
|
|
Большое число и разнообразие форм аномалий порождает необходимость их систематики. В настоящее время известно множество классификаций зубочелюстных аномалий (Ф.Кнайзель, 1836; Э.Энгль, 1889; Н.Штернфельд, 1902; П.Симон, 1919; Н.И.Агапов, 1928; А.Канторович, 1932; Ф.Андрезен, 1936; А.Я.Катц, 1939; Г.Корк-гауз, 1939; А.И.Бетельман, 1956; Д.А.Калвелис, 1957; В.Ю.Курляндс-кий, 1957; А.Шварц, 1957; Л.В.Ильина-Маркосян, 1967; Х.А.Каламка-ров, 1972; Н.Г.Аболмасов, 1982; Е.И.Гаврилов, 1986 и др.). Но наибольшее распространение среди врачей получили классификации Эн-гля (1889) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975).
Классификация Энгля основана на мезио-дистальных соотношениях зубных рядов. Автор считал, что положение зубных рядов определяется соотношением первых постоянных моляров — "ключом окклюзии". По представлению Энгля, верхний первый постоянный моляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой, следует определять все аномалии прикуса или окклюзии (по обозначению Энгля).
Стабильность первого верхнего постоянного моляра определяет, во-первых, неподвижное соединение верхней челюсти с другими частями черепа, а, во-вторых, по мнению автора, факт прорезывания зуба в зубном ряду в определенном месте — за последним молочным зубом. Энгль приводит еще целый ряд обстоятельств, обеспечивающих постоянство места первого верхнего постоянного моляра. Следовательно, все атипичные соотношения моляров, по мнению автора, следует относить за счет ненормального положения нижней челюсти.
На основании симптома соотношения моляров Энгль разделил аномалии прикуса на три основные класса (рис. 1).
Первый класс определяется такими мезио-дистальными соотношениями первых постоянных моляров, при которых мезиально-щеч-ный бугор первого моляра верхней челюсти в положении центральной окклюзии находится в межбугорковой фиссуре первого моляра нижней челюсти (рис. 1, а). По мнению автора при этом типе аномалий патология сосредоточена в передних отделах зубных рядов и проявляется в виде их тесного или неправильного положения (дистопий).
При втором классе — нижняя челюсть располагается дистально и мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти находится впереди межбугорковой бороздки первого моляра нижней челюсти (рис. 1, б, в). Этот класс Энгль подразделяет на два подкласса. Первый подкласс характеризуется сужением верхнего зубного ряда с протрузией передних зубов. У таких пациентов Энгль отмечал дистальное положение подбородка и ротовое дыхание (рис. 1, б). При втором подклассе отмечается ретрузия верхних и нижних передних зубов (рис. 1, в). В обоих подклассах дистальный прикус может быть одно- или двусторонним.
Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров по отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бугор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего премоляра или еще мезиальнее. Нижние передние зубы в большинстве случаев находятся впереди верхних (рис. 1, г). Аномалии третьего класса также могут быть одно- или двусторонними.
Помимо этого Энгль различает 7 видов неправильного положения отдельных зубов: 1) лабиальная или буккальная окклюзия; 2) лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоок-клюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.
Нельзя согласиться с Энглем в вопросе о постоянстве места верхнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не является абсолютно стабильной, а положение верхнего постоянного моляра зависит от состояния пятого верхнего молочного зуба — например, при разрушении его коронки, а тем более при его преждевременном удалении, когда шестой зуб смещается мезиально.
Классификацию Энгля нельзя признать универсальной еще и по той причине, что в ней учитываются смещения лишь в одном направлении — переднезаднем, между тем, как патология, как правило, захватывает весь лицевой скелет и локализуется сразу в трех направлениях. Но ввиду простоты и оригинальности классификация Энгля живет уже целое столетие.
В нашей стране принята классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975). При объединении сил ортопедов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербургского медицинского института имени академика И.П.Павлова (В.Н.Трезу-бов, М.М.Соловьев, Н.М.Шулькина, Т.Д.Кудрявцева) был синтезирован рабочий вариант классификации зубочелюстных аномалий. За его основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, были заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвели-са, Х.А.Каламкарова, Е.И.Гаврилова, Свенсона. Классификация эта включает в себя пять групп аномалий. Их перечисление и расшифровка приводится ниже.
I. Аномалии величины челюстей:
— Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
— Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
— Асимметрия.
II. Аномалии положения челюстей в черепе:
— Прогнатия (верхняя, нижняя);
— Ретрогнатия (верхняя, нижняя);
— Асимметрия;
— Наклоны челюстей.
III. Аномалии соотношения зубных дуг:
— Дистальный прикус;
— Мезиальный прикус;
— Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, верти-
кальное);
— Глубокий прикус;
— Открытый прикус (передний, боковой);
— Перекрестный прикус (односторонний — двух типов; дву-
сторонний — двух типов).
IV. Аномалии формы и величины зубных дуг:
а) аномалии формы:
— Суженная зубная дуга (симметричная, или U-образная,
V-образная, О-образная, седловидная; асимметричная);
— Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная
дуга;
б) аномалии размеров:
— Увеличенная дуга;
— Уменьшенная дуга.
V. Аномалии отдельных зубов:
— Нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперо-
дентия);
— Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микроден-
тия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);
— Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоп-
лазия, дисплазия эмали, дентина);
— Нарушения прорезывания зубов (ретенированные зубы,
сохранившиеся молочные зубы);
— Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные,
оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспозиция; тортоанома-лии; тесное положение).
|
|
В указанных аппаратах сила действия заложена в конструкции самого аппарата и не зависит от сократительной способности жевательных мышц. Источником ее является активная часть аппарата: упругая дуга, пружины, эластичность резиновой тяги и лигатур, винт. Чтобы ортодонтические аппараты развивали силу давления или тяги на определенный участок челюсти при их конструировании необходимо создать зону опоры и точку приложения силы. Зона опоры должна быть значительно устойчивее по сравнению с той частью зубочелюстной системы, которая подлежит перемещению. По законам механики более устойчивая опора будет оставаться на месте, а тело в точке приложения силы (как менее устойчивое) может перемещаться. Если зона опоры и точка приложения силы будут одинаковой устойчивости, то возникает взаимодействие сил: оба участка нагружаются в одинаковой мере, но в противоположном направлении. Первый принцип конструкции ортодонтических аппаратов используется при перемещении отдельных зубов или их групп; второй — при расширении челюстей, лечении диастем, при межчелюстном вытяжении.
В качестве опоры могут быть использованы отдельные группы зубов (блокированные при помощи коронок, капп, кламмеров), весь зубной ряд, а также альвеолярная дуга и небный свод (при конструировании съемных аппаратов).
В ортодонтии различают два вида сил в зависимости от продолжительности их действия — перемежающиеся (прерывистые) и постоянно действующие. Перемежающаяся сила характеризуется тем, что аппарат активируется периодически через определенные промежутки времени; сила действует толчками (после активирования аппарата развивается большая сила, но со временем она уменьшается). Источником действия аппарата является винт, лигатура, а также сокращение жевательных и мимических мышц.
Постоянно действующая сила применяется в виде дуги, пружины и резиновой тяги. В зависимости от упругости дуги или пружины действие ее может быть более или менее равномерно продолжительным. Однако сила действия постепенно ослабевает вследствие медленной потери упругости металла и наступившего изменения формы челюсти или зубного ряда. Для продолжения лечения необходимо сменить резиновые кольца или активировать дугу. Таким образом, действие постоянной силы также характеризуется определенной периодичностью. Поэтому, вероятно, следует говорить не о постоянно действующей силе дуги, пружины или резиновой тяги, а о более продолжительном их действии по сравнению с силой винта, лигатуры, или сокращением мышц.
Интенсивность действия аппаратов регулируется произвольно врачом, который использует их активную часть. Следует сказать, что применяемая сила давления или тяги должна быть сугубо индивидуальной. Во избежание осложнений целесообразно применять небольшие силы действия, приближающиеся к естественным силам.
Несъемные аппараты механического действия. Эти аппараты применяются для перемещения зубов в различных направлениях (вертикальном, мезиодистальном, щечно-язычном), расширения зубных рядов, расширения верхней челюсти и перемещения нижней. Для фиксации аппаратов на зубах применяются коронки, кольца и специальные замковые крепления (брекеты), которые укрепляются композитными материалами.
К несъемным аппаратам механического действия относятся аппараты Энгля, Эйнсворта, Мершона, Лури, аппараты Бегга, Джонсона, Хааса или Дерихсвайлера, различные варианты замковых (брекет) систем и др.
Аппарат Энгля называют универсальным, так как его можно применять для лечения различных видов аномалий зубочелюстной системы (рис. 52). Сегодня данный аппарат в крупных ортодонти-ческих клиниках практически полностью вытеснен несъемными проволочными аппаратами Бегга и его модификациями, укрепляемыми на зубах замками. Однако, мы считаем целесообразным изложить его устройство и принцип работы. Основную часть этого аппарата составляет вестибулярная дуга из проволоки нержавеющей стали толщиной 0,8-1,0 мм. В соответствии с ее предназначением она может быть стационарной (стабильной), пружинящей и скользящей. На ее обоих концах имеются винтовые нарезки, куда навинчиваются гайки. На опорные зубы (первые постоянные моляры) цементируют коронки или кольца (Энгль пользовался бандажными кольцами) с трубками, расположенными горизонтально со щечной стороны. Дугу, изогнутую по форме зубного ряда, вставляют в трубки. Гайки дают возможность установить дугу в любом сагиттальном положении: от соприкосновения с зубами до определенного расстояния от них.
Аппарат Энгля применяют для расширения зубного ряда. В зависимости от того, в каком участке его необходимо расширить (в
области моляров или премоляров), соответствующим образом устанавливают дугу. Для расширения зубного ряда в области премоляров и моляров дугу изгибают по зубному ряду, а затем концы немного разводят в стороны и под напряжением вводят в трубки (рис. 52 а). Если необходимо расширить в области премоляров и клыков, то используют дугу, изогнутую по желаемой форме зубного ряда, и зубы подтягивают к ней лигатурами (рис. 52 б).
Для вестибулярного перемещения неправильно расположенных передних зубов дугу с помощью гаек устанавливают на некотором расстоянии от них и к дуге лигатурами подтягивают нужные зубы. Всю группу передних зубов смещают подвинчиванием гаек и про-двиганием дуги вперед (рис. 52 в). Нередко в этих случаях аппарат Энгля сочетают с коронками или кольцами, которые накладывают на неправильно расположенные зубы (к ним припаяны вертикальные штанги или крючки), которые под действием резиновой тяги или лигатур перемещаются в нужную сторону (мезиально, дисталь-но, вертикально) или поворачиваются по оси.
Для наклона передних зубов в небную или язычную сторону дугу превращают в скользящую: снимают гайки, а в области клыков к дуге припаивают медиально открытые крючки. После введения дуги в трубки с обеих сторон на крючки надевают резиновые кольца и закрепляют их на заднем конце трубки (рис. 52 г). Резиновая тяга смещает дугу дисталыю и таким образом происходит давление на передние зубы. Для того чтобы дуга не соскальзывала с зубов на десну, целесообразно в ее переднем участке припаять перекидные крючки (во избежание повреждения эмали центральные резцы можно покрыть кольцами или коронками с углублениями для фиксации дуги).
При лечении открытого прикуса поступают следующим образом. Для вытяжения зубов дугу располагают ближе к их режущему краю и подвязывают ее лигатурной проволокой к шейкам перемещаемым зубов. При глубоком прикусе для погружения зубов дугу устанавливают ближе к их шейкам. Перемещение зуба происходит под действием крючка, перекинутого через режущий край и припаянного к дуге. В обоих случаях дуга в силу своей упругости стремится занять первоначальное положение и тянет за собой привязанные к ней зубы (рис. 52 д).
Аппарат Энгля применяют и для выравнивания сагиттальных соотношений зубных рядов путем использования косой межчелюстной резиновой тяги (изобретателем косой межчелюстной резиновой тяги считается Бэккер; его метод усовершенствовал Энгль). В этом случае применяют аппараты Энгля одновременно на верхней и нижней челюстях. Дуги плотно фиксируются к зубам лигатурами; на
одной из них находится крючок. Если крючок припаян к дуге верхней челюсти в области клыка — премоляра, то сила резиновой тяги смещает верхний зубной ряд назад, а нижний — в некоторой степени вперед (рис. 52 ж). При расположении крючка на дуге нижней челюсти происходит обратное действие (рис. 52 з).
Аппарат Энгля, несмотря на универсальность, имеет ряд недостатков:
1) развивает большую силу, что может явиться причиной грубых тканевых повреждений пародонта и резкой подвижности перемещаемых и опорных зубов (во избежание этого целесообразно применять спаянные коронки на два моляра или припаивать к коронкам опорного зуба литые штанги, плотно прилегающие к небной или язычной поверхностям двух соседних зубов). Использование скользящей дуги может вести к сдавливанию боковых участков зубных рядов;
2) во многих случаях зубы привязывают или подтягивают к дуге проволочной лигатурой, что нарушает физиологическую подвижность зубов и повреждает слизистую оболочку десны, особенно ее сосочки;
3) дуга располагается с вестибулярной стороны, препятствуя росту и развитию челюстей. Поэтому аппарат Энгля не показан для лечения аномалий в молочном и раннем сменном прикусе;
4) аппарат затрудняет очистку полости рта и нарушает внешний вид.
Усовершенствованием лигатурного перемещения зубов считают применение лингвальных балок (штанг) для группового перемещения зубов. Примером его является аппарат Эйнсворта (рис. 53). Он состоит из двух колец, надеваемых на первые премоляры, первые молочные моляры или клыки, в зависимости от того, какой участок зубной дуги необходимо расширить. К кольцам с вестибулярной стороны вертикально припаивают круглые трубки, а с оральной — касательные балочки, по длине равные расширяемому участку зубного ряда.
Действующую силу развивает пружинящая вестибулярная проволочная дуга (диаметром 0,8—1,0 мм), которая изгибается несколько шире зубного ряда и с усилием вводится загнутыми ПОД рис. 53. Аппарат Эйнсворта.
углом концами в трубки. Дуга, стремясь принять первоначальное положение, перемещает в щечную сторону боковые зубы, а в переднем отделе, уплощаясь, оказывает давление на передние зубы.
На принципе оральных балок при наличии вестибулярной дуги сконструирован "пружинно-балочный" аппарат Симона (рис. 54). Вна-
чале он состоял из массивной никелиновой дуги и балок толщиной 2 мм. В дальнейшем Симон усовершенствовал свой аппарат. Кольца фиксируют на первые постоянные моляры. На вестибулярной поверхности их имеются вертикальные трубки, в которые вводят петлеобразно изогнутые концы вестибулярной дуги. С небной стороны к кольцам припаяны балки премоляров и клыков. Расширение или сужение дуги проводят с помощью U-образных петель.
Со временем было обращено внимание, что аппарат Энгля и ему подобные в большей степени действуют на коронковую часть зуба, чем на все его тело (зубы перемещаются не корпусно, а наклоняются). Поэтому были созданы новые конструкции аппаратов, предназначенных для корпусного перемещения зубов. Энгль (1912) предложил два вида таких аппаратов: вертикальную и горизонтальную кольцевую бандажную дугу. В первом аппарате вестибулярная дуга была плоской и укладывалась в специальные скобки, которые были припаяны к вестибулярной поверхности колец, надеваемых на перемещаемые зубы и закрепляемые специальными четырехугольными зажимами. Концы дуги фиксировались в трубках бандажных колец, расположенных на первых постоянных молярах.
Во втором аппарате дуга своей плоской поверхностью направлена не вертикально, а горизонтально так, чтобы ее грань касалась губной стороны перемещаемых зубов и фиксировалась к кольцам при помощи специальных скобок. В обоих аппаратах перемещение зубов происходит вследствие активирования дуги. Изготовить такие аппараты и пользоваться ими было довольно трудно, поэтому появились новые предложения: петлеобразная дуга А.М.Шварца, пружинящая дуга Гриффина, двойная дуга Джонсона, аппараты Бегга.
Метод Бегга заключается в том, чтобы при помощи дуговой системы Энгля, применив малые силы, корпусно переместить нужные зубы. Для этого автор использовал тонкую, очень упругую, так на-
зываемую австралийскую проволоку, которая представляет собой нержавеющую стальную проволоку диаметром 0,4 мм. К такой проволоке нельзя припаять вспомогательные пружины, поэтому дополнительные крючки для резиновой тяги выгибают на самой дуге.
Для того, чтобы действие вестибулярной дуги сделать более нежным, Бегг применил вертикальные петли. Они выравнивают силу действия между неправильно расположенными зубами. Длина дуги увеличивается за счет петель и таким образом действие силы уменьшается. Количество и вид петель зависят от формы зубного ряда. Петли обычно применяют в начале лечения. На моляры и на все зубы, подлежащие перемещению, накладывают кольца из нержавеющей стали. К ним припаивают специальные скобки для укрепления дуги, а при необходимости и крючки для наклона и корпусного перемещения зубов в мезиальную и дистальную стороны.
При пользовании аппаратом Энгля и другими ему подобными сила действия осуществляется в виде тяги. Более целесообразным способом приложения силы считают свободное давление в области шейки зуба, который во время нагрузки сохраняет свое естественное положение. Функциональные раздражители при смыкании зубов, движении языка и щек (во время еды и разговора) стимулируют рост и развитие челюстей. Такой способ приложения силы обеспечивают линг-вальные дуги, которые можно применять и в молочном прикусе.
Аппарат Мершона состоит из опорной лингвалыюй дуги толщиной в 0,7—1,0 мм, укрепленной на первых постоянных молярах при помощи колец (рис. 55).
Действующую силу развивают пальцевидные пружинки из упругого металла (толщиной 0,4—0,5 мм), которые укреплены на основной дуге и прилегают к лингвальной поверхности зубов в области шейки с небольшой силой давления (1—5 г). Аппарат такой конструкции предназначен для расширения зубного ряда (рис. 55 а).
В дальнейшем Мершон ввел вспомогательные пружинки для всевозможного перемещения как отдельных зубов, так и их групп. Перемещение передних зубов в лабиальном направлении происходит при помощи пружинок, укрепленных на передней части основной дуги аппарата (рис. 55 б). Посредством специальных пружинок зубы можно переместить мезиально (рис. 55 в) или дистально (рис. 55 г). При определенной установке пружинок зубы перемещаются комбинированно: мезиально и вокруг оси (рис. 55 д)\ при помощи двух пружинок можно произвести поворот зуба вокруг продольной оси (рис. 55 е).
К группе слабодействующих ортодонтических аппаратов принадлежит высоколабиальная дуга Лури. Она состоит из основной
проволочной дуги (толщиной 0,9—1,0 мм), расположенной высоко в преддверии полости рта (на уровне половины длины корней зубов) и укрепляемой при помощи замков на кольцах. От дуги отходят вертикально вниз пружинящие отростки (толщиной 0,5—0,6 мм), направленаппаратов. Принцип их работы схож с таковым у дуги Бегга. Конструктивно аппарат представлен проволочной дугой, которую фиксируют на замках с помощью резиновых или металлических лигатур. Ортодонтические замки укрепляются на зубах (рис. 57).
Конструкция замков, укрепляемых на зубах композитными материалами представлена, в свою очередь, следующими элементами:
— пазом, в котором располагают дугу;
— крыльев, на которых проводится фиксация дуги;
— опорной площадки, посредством которой замок фиксируется на зубах В стандартных системах пазы в замках одинаковы по размеру и расположены строго перпендикулярно к его опорной площадке. Варьируют лишь мезиодистальные размеры и анатомическая форма опорной площадки замка с учетом размера и формы клинической коронки зуба. В настоящее время применяются два размера рабочего паза — 0,46x0,72 мм и 0,56x0,72 мм. При работе с такими замками для достижения нормального положения зубов на завершающих этапах лечения приходится делать изгибы ортодонтической дуги.
Поэтому, в целях облегчения работы врача, были разработаны ортодонтические замки с наклонными пазами, обеспечивающими наклон зубов в вестибулооральном и мезиодистальном направлении без дополнительных изгибов ортодонтической дуги. Кроме того, различная толщина подошвы замков, фиксируемых на зубах, позволила также без изгибов дуги, выравнивать зубные ряды.
Ортодонтические кольца, укрепляемые на молярах, имеют различные размеры, в зависимости от размера зубов и со щечной стороны имеют либо припаянный замок, либо трубку, в которых размещается ортодонтическая дуга. Размер отвертия трубки так же, как и
размер паза замка может быть в двух вариантах — 0,46x0,72 мм и 0,56x0,72 мм (рис. 59).
Помимо трубки, в которую вводится ортодонтичес-кая дуга, кольца, как правило, имеют дополнительные трубки для фиксации внутренней части внеротовах аппаратов.
Ортодонтические замки и кольца фиксируют на зубах в определенном положении. Это позволяет, в ходе ортодонтического лечения, добиться правильного положения зубов относительно горизонтальной плоскости.
Активным элементом рассматриваемых аппаратов является проволочная ортодонтическая дуга, под контролем которой проводят все необходимые перемещения зубов. План и задачи ортодонтического лечения тесно связаны с формой дуг, их размером и материалом из которого их изготавливают. Как правило, форма дуги соответствует форме зубного ряда, которую врач желает получить в результате ортодонтического лечения. На основании исследований форм зубных рядов пациентов с ортогнатическим прикусом были установлены несколько вариантов наиболее часто встречаемых форм зубных дуг. Результаты этих исследований легли в основу форм ор-тодонтических дуг, выпускаемых промышленностью. Сам врач также может выгнуть дугу из ортодонтической проволоки.
В качестве материалов для ортодонтических дуг используются сплавы различных металлов. Чаще всего это нержавеющая сталь, никелид титана, никелид титана с добавлением меди, титан-молибденовый сплав.
В некоторых случаях применяются плетеные дуги круглого или поперечного сечения. Такая конструкция ортодонтических дуг придает им большую эластичность. Как правило, подобные дуги используют при выраженном тесном положении зубов.
Диаметр поперечного сечения ортодонтических дуг также может быть различным. Лечение чаще всего начинают с более эластичных дуг меньшего диаметра. В ходе лечения дуги меняют на более толстые, переходя с дуг круглого сечения на прямоугольные. На завершающих этапах ортодонтического лечения проволочная дуга прак-
тичтически полностью заполняет паз замка, обеспечивая тем самым правильное положение зуба в зубном ряду.
В процессе лечения используются различные резиновые тяги и пружины. С их помощью устраняют промежутки между зубами, промежутки после удаления зубов, получают место в зубном зяду, выравнивают соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей, добиваются плотных контактов зубов верхней и нижней челюсти.
Описанная методика ортодонтического лечения постоянно совершенствуется за счет конструкции замковых приспособлений, изменения наклонов пазов замков, а также использования проволочных дуг с различными физико-химическими свойствами. В мировой ортодонтической практике широко используются методики, модифицированные Александером, Ротом, Бурстоном, Риккетсом, Дамоном.
Для расширения верхней челюсти используется винтовой аппарат, состоящий из спаянных вместе колец, накладываемых на премо-ляры и моляры и припаянных к ним втулок, в которые вставляется расширяющий винт (рис. 60).
Действие этого аппарата очень сильное, и во время его применения происходит раскрытие небного шва, изменения в апикальном базисе (расширение в трансверзальном и в некоторой степени сагиттальном направлении), а также в области внутренних носовых костей и отдельных частях лицевого скелета. На рентгенограмме при этом видна темная полоска в области небного шва
В дальнейшем расширяющий винт был усовершенствован и фиксировать его стали к ортодонтическим кольцам посредством припаивания к толстой проволоке (рис. 61).Несъемными аппаратами механического действия являются также коронки с крючками и вертикальными штангами, действующие за счет резиновой тяги или пружинящих петель для устранения диастемы (рис. 64); несъемные металлические, из спаянных коронок (аппарат Поздняковой), или пластмассовые каппы с крючками для вертикального перемещения зубов под действием упругости резиновой тяги; аппараты (Коркгауза, Шварца), сохраняющие место в зубном ряду после раннего удаления молочных или постоянных зубов.
Съемные аппараты механического действия. К ним относятся пластиночные аппараты в сочетании с винтами, пружинами, вестибулярными дугами. В настоящее время используют съемные пластиночные аппараты с различным расположением винтов (определенной величины, размера и количества), соответственно участку, который необходимо расширить или переместить вестибулярно (рис. 65). Для надежной фиксации пластиночных аппаратов используют различные кламмеры: обычные удерживающие, а также перекидные Джексона, Адамса, стреловидные Шварца, кламмеры Адамса (рис. 65, 66). Для их изготовления применяют проволоку различной толщины и упругости. Удерживающие, стреловидные и кламмеры Джексона изготовляют из жесткой проволоки толщиной 0,7—1,1 мм (стреловидные кламмеры изгибают при помощи специальных щипцов), кламмеры Адамса — из жесткой или жестко-пружинящей проволоки диаметром 0,6—0,7 мм.
В ортодонтии для расширения зубных дуг и перемещения отдельных зубов широко применяют съемные аппараты с пружинами и вестибулярными дугами. Действие этих аппаратов осуществляется разгибанием или сжатием соответствующих петель. Расположение пружин, форма их изгиба и вестибулярной дуги зависят от клинической картины. Для вестибулярных дуг обычно пользуются жесткой проволокой с диаметром 0,7—0,8 мм, для пружинящих отростков — 0,5—0,6 мм, для пружины Коффина — 1,0—1,5 мм.
Характеризуя описанные выше съемные аппараты, следует отметить, что они действуют с меньшей силой, с перерывами (их можно снимать), раздражение передается не только на зубы, но и на костную ткань челюсти, более гигиеничны и в меньшей степени наруша-
ют эстетику. Эти аппараты показаны для лечения зубочелюстных аномалий в любом возрасте с индивидуальным конструированием их в каждом отдельном случае.
|
|
Подготовка больного к наркозу. Многие стоматологические
больные имеют сопутствующие заболевания. Однако в условиях
стоматологической поликлиники возможность обследования общего
состояния больного у врача-анестезиолога минимальна. Врач может
собрать анамнез, измерить артериальное давление, сосчитать пульс,
провести простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез, анестезиолог устанавливает перенесенные и
сопутствующие заболевания, отмечает возраст больного, его
телосложение и осанку. Врач устанавливает характер принимаемых
лекарственных препаратов и длительность их применения,
пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин
необходимо выяснить наличие беременности и время последней
менструации, так как при кровопотере проведение наркоза
некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом. Необходимо
выяснить время последнего приема пищи (наркоз можно проводить
не ранее чем через 4—5 ч после еды, т. е. желудок должен быть
пустым).
В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку
больного. Ему объясняют суть предстоящего обезболивания, характер
ощущений, которые он будет испытывать, предлагают после
наложения маски ровно и спокойно дышать и не сопротивляться
наступлению сна. Профилактическую премедикацию не проводят или
ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5—1 мл
0Д% раствора атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюн-
ных и бронхиальных желез, способствует предупреждению развития
ларингоспазма и других нежелательных явлений, которые могут
возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва.
Больным с лабильной нервной системой назначают малые
транквилизаторы за 2—3 дня до наркоза.
Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных
препаратов в условиях поликлиники нежелательно.
Особенности наркоза. Проводя наркоз в условиях поликлиники,
следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое
засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений.
Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей.
Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период —
непродолжительным (не более 1—1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике
общая анестезия больному проводится в положении сидя или
полулежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови,
осколков зубов изолируют полость рта от глотки с помощью
марлевого тампона или губки из поролона или резины.
Показания к наркозу.
Различают общие и специальные
показания к наркозу. Общими показаниями, предопределяющими выбор
наркоза как способа обезболивания, являются:
1. Аллергические реакции на введение местного анестетика
(покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность,
тошнота, рвота, падение артериального давления или
анафилактический шок).
2. Повышенная чувствительность к местному анестетику
(непереносимость), когда введение терапевтической или более низкой
дозы его сопровождается признаками интоксикации.
3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания
(рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие
приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и
т. д.).
4. Неуравновешенность (лабильность) психики больного
(непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь
стоматологического кресла и инструментов).
5. Неполноценность психики больного (олигофрения,
последствия перенесенного менингита и т.д.).
6. Травматичность вмешательства.
7. Оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера патологического
процесса, его локализации, травматичное™ предполагаемого
вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния
его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических
свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный
выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного
вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога.
Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями
к наркозу в поликлинике являются: острые заболевания паренхи-
матозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии
декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6
мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма
бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое
опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.),
длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон,
гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные
заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный
тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые
приступы эпилепсии, полный желудок.
|
|
При анестезии в области большого небного отверстия блокируют
большой небный нерв. Для этого местный анестетик надо ввести в
область большого небного отверстия. Располагается оно на уровне
середины коронки третьего большого коренного зуба, при отсутствии
последнего — кзади и кнутри от второго большого коренного зуба
или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 18).
Чтобы определить проекцию большого небного отверстия на
слизистую оболочку твердого неба, надо провести две взаимопересекаю-
щиеся линии: одну из них — параллельно границе твердого и
мягкого неба на уровне середины коронки третьего большого
коренного зуба от десневого края до средней линии верхней челюсти
соответствующей стороны (следует помнить, что верхняя челюсть —
парная кость), другую — через середину первой и перпендикулярно
ей (спереди назад). Точка пересечения этих двух линий будет
соответствовать проекции большого небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы производят на
1 см кпереди и кнутри (т. е. отступя к средней линии) от проекции
небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх,
несколько кзади и кнаружи — до соприкосновения с костью. Вводят
0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин наступает анестезия.
Зона обезболевания: слизистая оболочка твердого неба,
альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого
коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона
обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на
вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба.
Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше
уровня второго малого коренного зуба.
Осложнения. При введении большого количества анестетика
или в случае попадания иглы в канал, а также при инъецировании
обезболивающего раствора позади
большого небного отверстия
выключаются нервные стволики, иннер-
вирующие мягкое небо. Больным
это воспринимается как инородное
тело, возникают тошнота, позывы
на рвоту. При ранении сосудов
возникает кровоизлияние. Иногда
появляются участки ишемии на коже
лица вследствие рефлекторного
спазма сосудов. Может наступить
некроз слизистой оболочки твердого
неба. Быстрое введение анестетика
под значительным давлением под
малоподатливую слизистую
оболочку твердого неба сопровождается
сдавлением сосудов или их
разрывом, что и приводит к омертвению
тканей. Выраженный склероз сосудов предрасполагает к этому. Для
профилактики данного осложнения анестетик следует вводить
медленно без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста,
не более 0,5 мл раствора.
|
|
Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности.
Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины
и плотности кости вокруг корня зуба, вида инструмента.
Удаление верхних резцов. Центральный резец имеет один
конусовидной формы и округлых очертаний корень. У бокового резца
тоже один конусовидный корень, но он тоньше и короче, чем у
центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков,
поэтому поперечный срез у него имеет форму овала. Верхушка
корня иногда загнута в небную сторону. Наружная стенка лунки в
области этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Для удаления резцов врач становится справа и впереди больного.
При удалении бокового резца с левой стороны больной должен
слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового
резца — влево. Для хорошего обозрения операционного поля и
фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем
левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с
наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем
охватывает альвеолу с небной стороны (рис. 36, а). Центральный
резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой
резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками.
Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней
центрального и бокового резцов удаление их проводят путем
вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается
вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в
губную и небную стороны, затем снова производят вращение. После
этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу,
где стенка лунки более тонкая.
Удаление верхнего клыка. Клык имеет один длинный, массивный
и сдавленный с боков корень. Поперечное сечение его напоминает
очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30 % случаев
искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с
внутренней. Однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у
резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же,
как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной
должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого —
вправо. Такое положение головы более удобно для проведения
операции.
Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При
удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением
вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают
к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в
противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в
связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя
раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта,
удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят
вниз и кнаружи.
Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов
сдавлены в переднезаднем направлении. Корень первогох малого
коренного зуба в 50 % случаев полностью расщеплен на два тонких
корня (щечный и небный), редко — на три (два щечных и один
небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых
поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его
бывает расщеплен. Если корень первого малого коренного зуба
расщеплен, то небный корень располагается глубоко в кости.
Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова
запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее
проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при
удалении левого — вправо. При удалении этих зубов врач стоит
справа и спереди больного, I пальцем левой руки (при удалении
справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он
оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II
или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный
отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого
зуба (рис. 36, б).
Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе
зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными
щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов
позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые
вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней
челюсти.
Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в
вестибулярную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают
наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы.
Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого
малого коренного зуба, так как при резких движениях может
произойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки
вниз и кнаружи.
Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй
большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один
небный. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем
небный. Небный корень массивный, конусовидной формы. Иногда
(особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение
щечных корней между собой или щечного с небным, реже — всех
трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее,
чем у второго, и больше расходятся в стороны (особенно небный
корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка
искривлена.
Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого
коренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у
второго — тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти
зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки. Все это
осложняет их удаление.
Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как
при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие
коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими
различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна
из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны
зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая
щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной
стороны.
Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и
небную стороны. Вывихивание первого большого коренного зуба
начинают в небную сторону, второго — в щечную. Зуб извлекают
из лунки вниз и кнаружи.
Удаление третьего большого коренного зуба Этот зуб имеет
несколько, часто слившихся между собой корней, образующих
конгломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче
и более искривлены, чем у первого и второго больших коренных
зубов. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы.
Они имеют короткие и широкие щечки с закругленными концами
и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны.
Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем
в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно
не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба
с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями.
|
|
Материалы, применяемые для изготовления базисов съемных пластиночных протезов, серповидных частей дуговых протезов, называются базисными материалами. В настоящее время в стоматологии в качества базисных материалов широкое применение получили синтетические пластические массы.
Пластмассы для базисов протезов выпускают, в основном, в виде комплекта: порошок (полимер) - жидкость (мономер). При смешивании порошка с жидкостью образуется формовочная масса, которая в зависимости от состава порошка и жидкости твердеет при нагревании или самопроизвольно. Первый тип материалов - пластмассы горячего отверждения, второй - самотвердеющие пластмассы.
Пластмассы типа порошок-жидкость перерабатываются в изделия методами ПрСССОЬсШИй И ЛЙТьм.
Жидкость (мономер) - метиловый эфир метакриловой кислоты Ускоряют полимеризацию мономера тепло, УФ-лучи. Замедляет полимеризацию кислород воздуха. Полимеризация мономера происходит с образованием прозрачного стекловидного тела и сопровождается усадкой, достигающей 20%.
Полимер (порошок) — полиметилметакрилат.
Базисные пластмассы горячей полимеризации
Этакрил (АКР-15) - тройной сополимер метилметакрилата, этилметакри-лата и метилакрилата. Полимер пластифицируется двумя способами: 1) внутренняя пластификация за счет введения в макромолекулу метакрилата и 2) наружная - добавление дибутилфталата (до 1%). Красящие пигменты и двуокись титана делают порошок полимера непрозрачным и придают ему розовую окраску. Жидкость содержит ингибитор гидрохинон (0,005%) и пластификатор - дибутилфталат (1%).
Акрел - сополимер со "сшитыми" полимерными цепями, образованными с помощью сшивагента (метилолметакриламида), введенного в мономер. Препарат состоит из порошка-полиметилметакрилата, пластифицированного дибутилфталатом (1-3%), и жидкости - метилметакрилата, содержащей сшивагент и ингибитор гидрохинон. Замутнитель - двуокись титата и окись цинка (1,3%).
Фторакс - фторсодержащий акриловый сополимер, обладает повышенной прочностью, химической стойкостью, пластмасса полупрозрачна.
Акронил используется для изготовления челюстнолицевых и ортодон-тических аппаратов, съемных шин и т. д. Порошок - привитый к поливи-иилэтилалю сополимер метилметакрилата. Жидкость - метилметакрилат, содержащий сшивагент - диметакрилат триэтиленгликоля. В жидкость введены ингибитор и антистаритель. По прочности акронил близок к фто-раксу, обладает меньшей водопоглощаемостью, хорошими технологическими показателями.
Эластичные пластмассы
Эластичные пластмассы применяются в качестве мягких амортизирующих прокладок для базисов съемных протезов, при изготовлении челюстнолицевых протезов, обтураторов, протезов лица, боксерских шин.
Они должны быть безвредными для организма, прочно соединяться с базисом протеза, сохранять эластические свойства и постоянство объема при пользовании протезом, иметь хорошую смачиваемость и показатель упругости, близкий к показателю упругости слизистой оболочки протезного ложа.
Эластические свойства большинства пластмасс обусловлены процессом пластификации, возникающим во время полимеризации.
Эладент- пластифицированный сополимер акриловых мономеров. Применяется для подкладок под базисы съемных протезов, окрашен в розовый цвет. Комплект состоит из порошка и жидкости. Порошок - сополимер ме-такрилового и метилметакрнлового эфиров. Жидкость - смесь этих эфиров с добавлением пластификатора.
Ортоксил-М - искусственный силоксановый каучук холодной вулканизации, полученный на основе силоксановой смолы. Применяется для мягких подкладок под базисы протезов. Выпускается в виде пасты, содержащейся в тубе и жидкости - катализатора. Паста с добавленным в нее катализатором наносится на протез, который затем вводится в полость рта и оформляется мягкая подкладка. Схватывание происходит в течение 40-50 мин.
|
|
Основные методы получения пластмасс - полимеризация и поликонденсация. При полимеризации молекулы мономеров связываются в полимерные цепи без высвобождения побочных продуктов реакции (вода, спирт и др.). При поликонденсации происходит образование некоторых побочных, не связанных с полимером веществ.
Полимеризация имеет три стадии.
1. Активация молекул мономера (разрыв двойных связей, распад инициатора па радикалы, имеющие свободные валентности, по месту которых и происходит рост полимерных цепей).
2. Рост полимерной цепи из активных центров (на концах цепей постоянно присутствуют свободные радикалы, обеспечивающие рост полимерной цепи). При соединении мономолекул с одной двойной связью образуются линейные полимеры. Если мономеры имеют больше одной двойной связи или под воздействием активных веществ образуются поперечные связи, полимер приобретает "сшитый" вид.
3. Окончание процесса полимеризации, обрыв полимерной цепи при прекращении действия факторов, вызывающих полимеризацию.
Полимеры, полученные при полимеризации различных мономеров, обладающих несходными свойствами, носят название сополимеров.
На основании своих исследований М. М. Гернер с соавт. рекомендует следующий режим полимеризации формовочной массы. Вода, в которую помещена гипсовая форма, нагревается от комнатной температуры до 65С в течение 30 минут. Такая температура обеспечивает полимеризацию формовочной массы под воздействием теплоты реакции. В результате саморазогрева температура массы достигает примерно 100С, что обеспечивает хорошую конверсию мономера. Вода, температура которой поддерживается на уровне 60-65С, предотвращает снижение температуры пластмассы. После 60 минут выдержки воду подогревают до 100С в течение 30 минут и выдерживают 1-1,5 часа. По завершении полимеризации форму медленно охлаждают на воздухе.
После полимеризации полимеризат всегда содержит остаточный мономер. Количество его зависит от природы инициатора, температуры, времени полимеризации и др. Выдержка гипсовой формы в кипящей воде способствует не только повышению молекулярной массы, но и уменьшению содержанию остаточного мономера. Часть оставшегося мономера связана с макромолекулами (связанный мономер), другая часть находится в свободном состоянии (свободный мономер). Свободный мономер мигрирует к поверхности изделия и растворяется в средах, контактирующих с зубным протезом. Поскольку экстрагируемые жидкими средами из пластмассы остаточные продукты могут оказывать вредное общее и местное воздействие на организм пациента, необходимо добиваться минимального содержания остаточного мономера в пластмассах. Нагрев до 100С резко сокращает количество остаточного мономера, однако добиться полного его отсутствия практически невозможно. В пластмассах горячей полимеризации его содержится около 0,5%, а в самоотвердеющих - 3-5%. Остаточный мономер оказывает существенное влияние на прочностные и другие свойства полимера. Содержание остаточного мономера в пластмассах горячей полимеризации более 3% резко снижает их прочность. Пластмассы быстро стареют, у них наблюдается повышенное водо-масло-спиртопоглощение.
Различают следующие виды пористости:
1. Газовая. Она возникает в результате испарения мономера внутри полимеризующейся формовочной массы. Реакция полимеризации является экзотермической. Выделяющаяся теплота полимеризации не может быть быстро отведена от полимеризующейся массы, так как она и гипс являются плохими проводниками тепла. Температура кипения мономера 100,3С, а температура, которая развивается в массе за счет экзотермичности процесса, может составлять !20С и более. В этих условиях мономер закипает и его пары, не имея выхода наружу, вызывают пористую структуру материала. Газовая пористость проявляется в глубине материала и тем значительнее, чем больше масса, поэтому в протезах нижней челюсти она наблюдается чаще. Газовую пористость можно избежать, если соблюдать правильный температурный режим, т. с. постепенный нагрев полимеризующейся массы от комнатной температуры.
2. Пористость сжатия. Она возникает в результате уменьшения объема полимеризующейся тестообразной массы. К пористости сжатия приводит недостаточное давление (вследствие чего остаются пустоты) или недостаток формовочной массы. Пористость сжатия возникает всегда в тех местах, где нет достаточного давления
как плохое структурирование материала, она наблюдается при недостатке мономера. Мономер летуч и быстро испаряется с открытой поверхности тестообразной формовочной массы, в результате чего при прессовании не получается однородной гомогенной массы. Гранулярная пористость может возникнуть при открывании кюветы для контроля количества внесенной в форму массы. Она наблюдается обычно в тонких участках протеза, так как на этих участках испарившийся мономер не может восполниться за счет его миграции изнутри к поверхности изделия.
|
|
Этапы изготовления:
1. Получение моделей зубов и челюстей и фиксация их в артикуляторе
или окклюдаторе;
2. Моделирование коронок зубов;
3. Выделение из моделей гипсовых форм штампа;
4. Получение штампов из легкоплавкого металла;
5. Подбор и подготовка гильз;
6. Штамповка коронок;
7. Шлифовка и полировка искусственной коронки.
Моделирование коронок зубов
Задачей моделирования является восстановление анатомической формы, которая была нарушена патологическим процессом и препаровкой.
К восстановлению (моделированию) формы зуба на модели приступают после очерчивания линии десневого края (клинической шейки) у каждого зуба химическим карандашом, чтобы точно сохранить ее уровень и рельеф
на гипсовой форме зуба.
Моделирование производят с помощью моделировочного воска путем постепенного наслаивания его на гипсовую культю зуба и последовательного восстановления всего рельефа и формы коронковой части зуба, начиная с вестибулярной, затем язычной (или небной), жевательной и боковых поверхностей. Важно, чтобы воск не доходил до линии шейки на 1,0-1,5 мм, иначе объем шейки зуба будет увеличен и коронка плотно ее не охватит. Смоделированный зуб по объему должен быть меньше восстанавливаемого (равномерно со всех сторон) на толщину металла (0,2-0,3 мм). Бугры при моделировании не должны быть чрезмерно выражены. Между боковыми поверхностями восстанавливаемого зуба и соседними зубами на уровне экватора оставляют просвет на толщину металла.
Моделирование производят только на затвердевшем воске. Восковая модель зуба должна иметь плавные переходы с одной поверхности на другую, без острых выступов и граней.
Моделирование формы зубов при наличии антагонистов должно проводиться обязательно на моделях, залитых в артикулятор или окклюдатор.
Первая порция воска, которую наносят на культю, должна кипеть для хорошего склеивания воска с гипсом.
Последующими порциями расплавленного воска увеличивают объем культи. Пока воск в пластичном состоянии, смыкают окклюдатор и получают отпечаток жевательной поверхности антагонистов. Такой отпечаток необходим для ориентировочного представления о форме жевательной поверхности моделируемого зуба.
Хорошим ориентиром при моделировании служит одноименный зуб противоположной стороны. Изготовление металлического штампа
Для получения металлического штампа сначала изготавливают его форму из гипса. Для этого из гипсовой модели плоской пилкой выпиливают фрагмент и срезают излишки гипса так, чтобы ось коронки зуба совпадала с осью основания. Затем на гисовом штампе параллельно линии шейки зуба, отмеченной ранее карандашом на расстоянии 1мм, проводят вторую линию, по этой линии острием шпателя делают углубление, после чего гипс между первой и второй линиями срезается. Пространство между первой и второй линиями обусловливает в последующем ширину и длину коронки в ее поддесневой части. Если шейка отгравирована правильно, то сбоку пространство между первой и второй линиями имеет вид вертикальной линии, продолжающей линию шейки (рис. 196).
После этого гипсовый штамп замачивается в мыльном растворе на 10-15 мин, замешивают гипс, заливают его в специальную рамку. Гипсовые штампы погружают в гипс апроксимальной стороной точно наполовину на расстоянии 1см друг от друга. После затвердевания гипса форму освобождают от рамки, замачивают на 10-15мин в мыльном растворе, а затем для получения второй половины формы заливают ее новой порцией гипса (рис. 19а)
Рис. 19. Этапы изготовления штампованной коронки 1 -линия воска, 2 -линия клинической шейки зуба, 3 -линия края коронки
После затвердения гипса форму раскрывают с помощью поколачивания молоточком по торцовой части. Гипсовые штампы осторожно удаляют, обе половины формы соединяют и заливают легкоплавкий металл в имеющиеся в форме отверстия ложа штампов.
После охлаждения металла форму раскрывают и вынимают отлитые металлические штампы.
Для каждого зуба надо отливать два металлических штампа: один для предварительной штамповки, другой - для окончательной.
После обработки металлический штамп готов для изготовления по нему металлической коронки.
Подбор и подготовка к штамповке
Правильно подобранная гильза и трудом натягивается на металлический штамп. Если гильза широкая, можно сузить ее до нужного размера с помо-Щью аппарата "Самсон". Перед этим гильзу отжигают.
Надев гильзу на штамп, вколачивают его молотком в гильзу, помещенную в образованное углубление свинцовой пластинки, до тех пор, пока на Дне гильзы не появятся первые отпечатки - формы поверхности зуба.
Как только окклюзионная поверхность будет отштампована, гильзу сни-мают со штампа. Затем гильзу снова отжигают. Золотую коронку перед отжи--------„„,„„.,. „ л.п-^0% пастворе соляной или азотной
мают со штампа. Затем гильзу снова отжшакн. ачл^^. ..-,.___.,
гом обязательно нужно прокипятить в 40-50% растворе соляной или азотной . „„.^„^„„о тгкгппяпкпго металла.
гом осязательна пуяу,,и ..,,„..............
кислоты для удаления остатков легкоплавкого металла.
Штамповка коронок по методу Паркера
Коронку одевают на второй штамп и штампуют в аппарате Паркера под давлением до 5 т. Контрштампом является мольдин или невулканизированный каучук. Отштампованная коронка со штампа снимается свободно. Легкоплавкий металл можно выплавить. После штамповки коронку снова отжигают.
Перед штамповкой гильзу снова отжигают и свободной ковкой придают ей ориентировочно форму коронки зуба, что осуществляется на специальной наковальне с помощью молоточков. Для обработки коронок из золота применяют роговые или пластмассовые молоточки, для коронок из стали -
медные и стальные.
Предварительная обработка гильз (свободная ковка) заключается в закруглении краев дна гильзы, придания ей приблизительной формы зуба.
По методу ММСИ
Контрштамп изготавливают из легкоплавкого металла. Для этого второй штамп покрывают слоем липкого пластыря, в специальную кювету заливают легкоплавкий металл, а в него погружают этот штамп коронковой частью вниз. После затвердения металла контрштамп раскалывают пополам, удаляют штамп, снимают с него лейкопластырь. На штамп надевают коронку и вставляют его в ложе собранного контрштампа. Контрштамп помещают в кювету. Коронку штампуют ударами молотка сначала по частям контрштампа, а потом по штампу.
Шлифовка и полировка коронки
Коронки отбеливают в отбеле. Край коронки сглаживают карборундовыми камнями. Коронку шлифуют специальными резиновыми кругами осторожно, чтобы не протереть ее, особенно в области режущего края и бугров. Затем коронку полируют щетками и фильцами с пастой ГОИ. После этого остатки полировочной пасты удаляют, протирая коронку изнутри и снаружи спиртом. К врачу готовая коронка поступает на гипсовом штампике.
|
|
При нагревании металлов под действием кислорода воздуха они покрываются окисной пленкой - окалиной.
Для того, чтобы работать с такими металлами нужно удалить окалину. Существует два способа удаления окалины:
- механический (т.е. карборундовыми камнями или наждачной бумагой)
- химический (отбеливание).
Отбеливание - это химический процесс снятия окалины с поверхности металла с помощью специальных веществ - отбелов.
Отбелы подбирают с таким расчетом, чтобы они хорошо растворяли окалину и как можно меньше действовали на металл. Если невозможно получить такой отбел, то ограничивают время нахождения в нем металла, чтобы отдел подействовал только на окалину. Для отбеливания металл нагревают докрасна и опускают в раствор или кипятят в нем. Отбелом для серебряных сплавов служит 96% спирт, для золотых - 40-50% раствора НС1.
Отбелы для нержавеющей стали:
1) НС1-47%, НЫО,-6%, Н7О-47%;
2) НС1-5%, НМО,-10%, НО-85%;
3) НС1-27%, Н250,,-23%, Н2О-50%.
Для отбеливания изделие погружают в нагретый до кипения раствор и кипятят примерно 1 мин. Затем протез извлекают, промывают в воде и обтирают.
|
|
Окклюдатор — прибор, позволяющий фиксировать модели в положении центральной окклюзии, воспроизводить имитацию движений открывания и закрывания рта и осуществлять постановку искусственных зубов.
Виды окклюдаторов: проволочные и литые.
Окклюдаторы состоят из двух сочлененных между собой рам, одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную перемычку. В центре перемычки установлен вертикальный винт со стопорным устройством. Нижняя рама изогнута под углом 100-1100 и имитирует нижнюю челюсть. Между восхо-дящими дужками рамы в центре имеется площадка, в которую упирается винт верхней рамы. Поворот винта позволяет менять расстояние между рамами, а стопорный винт - фиксировать это расстояние.
Артикулятор — аппарат, в большей или меньшей степени имитирующий Движения височно-нижнечелюстного сустава.
Виды артикуляторов:
Среднсанатомические (со средней неизменяемой установкой угла суставного пути и резцового скольжения);
Универсальные (с индивидуальным измерением угла суставного пути и резцового скольжения).
4^5"!И шОРУ'Г Ош'ГЬ СуСТиБНпЗС .И! ОсЗС\ V- Га.ог1Ь!С.
Среднеанатомический артикулятор предназначен для конструирования зубных рядов, но чаще применяется при изготовлении протезов на беззубые челюсти. Артикулятор позволяет производить движения нижней челюсти вперед, вправо, влево и вниз.
Артикулятор состоит из двух подвижных, сочлененных упругими пружинами рам - верхней и нижней. На каждой раме по три ответвления. Два ответвления на верхней раме имеют выступы, имитирующие перевер(гутые суставные головки, которые упираются в площадки нижней рамы, образуя как бы сочленения. Площадки нижней рамы имеют двояко радиусное углубление, облегчающее перемещение выступа по переднему суставному пути в 33 и боковому суставному пути в 17. Передний выступ нижней рамы имеет съемную площадку с наклонной плоскостью, обеспечивающую перемещение штифта до упора верхней рамы, а следовательно, и всей рамы по переднему резцовому пути в 40. При помощи переднего вертикального штифта фиксируется межальвеолярная высота, при помощи имеющегося на штифте горизонтального острия определяют среднюю линию и место расположения резцовой точки, т.е. точки между медиальными углами центральных резцов нижней челюсти. Горизонтальный штифт имитирует оси суставных головок, наклоненные оси на нижней половине артикулятора предназначены для скольжения по ним штифтов, при помощи которых возможны движения: боковые, вперед-назад, вверх-вниз.
Для фиксации гипсовых моделей в положении центральной окклюзии их складывают по отпечаткам окклюзионной поверхности зубов на примусных валиках и скрепляют друг с другом с помощью спичек воском. Модели устанавливают так, чтобы штифт высоты окклюдатора упирался в площадку. Штифт должен сохранять высоту прикуса, не препятствовать смыканию и размыканию окклюдатора, при этом центр модели должен совпадать с центром окклюдатора, проте-тическая плоскость должна быть параллельна рамам окклюдатора, т.е. ориентация моделей в окклюдаторе осуществляется с учетом треугольника Бонвиля. После ориентации моделей замешивается гипс, создается подлиток и в него погружается нижняя рама окклюдатора. Далее добавляется небольшой слой гипса сверху нижней рамы и на него помещаются скрепленные модели. Шпателем следует загладить гипс по всей окружности модели. В дальнейшем слой гипса накладывается на модель верхней челюсти и в него опускают верхнюю раму окклюдатора. При затвердении гипса излишки его убирают.
|
|
Сначала проводят предварительное моделирование — опорные зубы моделируют воском.
Окончательная подготовка к дублированию заключается в удалении некоторых участков гипсовой модели, сглаживании и заливке всех неровнос-гей, которые могут затруднить отделение от нее дублирующей массы.
В качестве дублирующей массы применяется "Гелин".
На поддон кюветы для дублирования помещают рабочую модель и "ри наличии зазоров закрывают их любым пластичным материалом (моль-дин, пластилин). Поддон накрывают кюветой, имеющей 2-3 отверстия на торце. Предварительно в специальном устройстве или в сосуде на водяной бане разогревают, постоянно помешивая, гидроколлоидную массу. О готовности м лес ы с%'л я т по ее ко не я с дС-лцУнп *•* гом о геи и с^ с' и'. мзсс д дол ж ид о ьл о ./бз комочков и температура ее не должна превышать 55-60С. При температуре массы 38-45С ее заливают в кювету через одно из отверстий на торце. Масса застудневает на воздухе в течение 30-45 мин, переходя в прочный эластичный гель. После этого необходимо кювету поместить под струю холодной воды на 15-20 мин, чтобы и внутренние слои массы затвердели. Сняв поддон кюветы, из массы извлекают гипсовую рабочую модель.
Полученная по гидроколлоидной массе форма и является точной формой для огнеупорной рабочей модели. Со стороны снятого поддона в центр слепка из гидроколлоидной массы устанавливают вколов в нее, стандартный конус и заливают огнеупорной массой ("Силамин", "Кристосил-2"), Эти массы приготавливают в соответствии с инструкцией.
После отверждения огнеупорной массы из кюветы через заливочные отверстия выдавливают дублирующую форму. Освобождают огнеупорную модель от массы путем послойного срезания.
Все огнеупорные модели требуют специальной термохимической обработки. Термическую обработку при температуре 120-160С производят в течение 30-40 мин в сушильном шкафу, предварительно прогретом до 40С. Высушенную неостывшую модель на 30- 60 с помещают в расплавленный (150С) закрепитель для придания прочности и гладкости поверхностным слоям модели.
Получают модель, теперь уже изготовленную из огнеупорной массы и точно соответствующую исходной с контурами предварительной моделировки.
Формовочные материалы на фосфатном связующем. Силамин - паковочная масса представляет собой порошок, состоящий из кристобалита, кварцевого песка, фосфатов и окиси магния. При замешивании порошка водой происходит ее твердение за счет образования магний-фосфатного связующего. Предназначена для получения огнеупорных моделей при отливке цельнолитых бюгельных протезов из кобальтохромового сплава.
Кристосил-2 (УВ-2) - масса формовочная огнеупорная представляет собой порошок, состоящий из кристобалита, фосфата алюминия, фосфата аммония, окиси магния. При замешивании с водой происходит взаимодействие фосфата аммония и окиси магния с образованием магний-фосфатного связующего, обеспечивающего твердение формовочной массы. Предназначена для получения огнеупорных моделей при отливке цельнолитых бюгельных протезов из кобальтохромового сплава.
Формовочные материалы на смеси фосфатного и силикатного связующего. Сиолит состоит из порошка и жидкости. Порошок - смесь кварца, фосфатов и окиси магния (периклаз). Жидкость - силиказоль. Предназначен для получения огнеупорной литейной формы при отливке цельнолитых несъемных протезов из высокотемпературных сплавов, а также для металлокерамики.
|
|
Для съемных протезов применяют пластмассовые и фарфоровые зубы. Классификация искусственных зубов:
1. По материалу:
• фарфоровые
• пластмассовые
• металлические (КХС, золото-платиновый сплав)
2. По месту расположения в зубном ряду: передние, боковые
3. По способу крепления в базисе протеза:
• механическое (характерно дня фарфоровых зубов)
• химическое (характерно для пластмассовых зубов)
Требования к искусственным зубам
!. должны иметь правильную анатомическую форму
2. обладать длительной остаточной прочностью
3. иметь цвет, близкий к естественным зубам
4. прочно соединяться с базисом протеза
не оказывать вредного влияния на ткани ротовой полости легко подвергаться механической обработке выдерживать жевательное давление
8. быть дешевыми и доступными
Фарфоровые зубы изготавливаются фабричным путем. В состав фарфоровой массы входят: полевой шпат - 80%, кварц - 17%, каолин -3%, замутнители. Выпускают гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов, различной расцветки,
форМЫ И ПаЗмСра. ,цЛЯ СОСДИНСККЯ С иаЗйСОЫ ПрОТеЗа рйЗрииОТйНЫ СПСцИйЛЬНЫС
приспособления - передние зубы имеют крампоны, которые представляют металлические штифты из золота, платины, серебра и палладия цилиндрической или пу-говчатой формы. Боковые зубы имеют диаторические отверстия, в которые заходит пластмасса и укрепляет их в базис протеза.
Пластмассовые зубы выпускаются в виде наборов: "Эстедент", "Эстедент-02" и "Эстедент-03".
Зубы различаются по фасонам, типам и расцветке. Номер фасона увеличивается с увеличением размера зуба по ширине и высоте. Расцветка зубов состоит из 13 цветов с условной нумерацией с 28-го по 40-й. Тип зубов определяют с учетом формы лица: прямоугольное, коническое, овальное.
Постановка зубов осуществляется на моделях с восковыми базисами и кламмера-ми, загипсованных в окклюдаторе в положении центральной окклюзии (при этом загипсованные модели должны сохранять высоту прикуса без шаблонов).
Техник делает маленькие валики из воска в беззубых участках, размягчает их и начинает постановку зубов. Начинают постановку с передних зубов, ориентируясь на центральную линию, линию клыков и линию улыбки. Правильная постановка передних зубов особенно важна, чтобы восстановить дикцию и эстетику. Для постановки передних зубов существует два способа:
На приточке
На искусственной десне
Показания для постановки передних зубов на приточке: сильно выраженный альвеолярный гребень при короткой верхней губе, экзостозы на альвеолярном отростке, гиперостоз, для улучшения эстетики.
Показания для постановки передних зубов на искусственной десне: сильная атрофия альвеолярного гребня, верхняя губа удлинена. Искусственная десна всегда устанавливается непосредственно после удаления зубов, чтобы правильно сформировался альвеолярный гребень. Впоследствии можно установить зубы на приточке.
Передние зубы устанавливают так, чтобы 2/3 их находились вестибулярно, а 1/3 — орально от вершины альвеолярного гребня. Боковые зубы устанавливают только па искусственной десне и строго по центру альвеолярного гребня.
Стремятся к воспроизведению ортогнатического варианта прикуса. Зубы
на нижней челюсти ставят в соответствии с признаками центральной окклюзии: центральные линии верхних и нижних резцов должны совпадать; минимальный фиссурно-бугорковый контакт; антагони-рующие пары - исключение центральные нижние резцы.
Заканчивается постановка окончательным моделированием воскового базиса, придавая ему вид готового протеза, для проверки его конструкции в клинике.
|
Powered by AlphaContent 4.0.11 © 2005-2013 - All rights reserved
